2型糖尿病的治療方法有哪些
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2型糖尿病的治療方法有哪些
胡偉主任醫(yī)師首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
擅長(zhǎng): 糖尿病及其并發(fā)癥、代謝綜合癥、甲狀腺疾病和腎上腺疾病的診斷和治療。
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由于糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前仍缺乏病因治療。糖尿病治療的近期目標(biāo)是通過(guò)控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂，以消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性嚴(yán)重代謝紊亂；遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良好的代謝控制，達(dá)到預(yù)防及延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，維持良好健康和學(xué)習(xí)、勞動(dòng)能力，提高患者的生活質(zhì)量、降低病死率和延長(zhǎng)壽命。
一、藥物治療
1、口服降糖藥物：
（1）磺酰脲類：屬于促胰島素分泌劑，磺酰脲類的主要作用為刺激β細(xì)胞分泌胰島素，使血糖下降。其促胰島素分泌作用不依賴于血糖濃度，但作用的前提是機(jī)體尚保存相當(dāng)數(shù)量有功能的β細(xì)胞?；酋ｋ孱愃幬锟梢允固腔t蛋白降低1%~2%，常用藥物主要有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲。
（2）格列奈類：非磺酰脲類促胰島素分泌劑，此類藥物也作用在胰島β細(xì)胞膜上，是一類快速作用的胰島素促分泌劑，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。于餐前或進(jìn)餐時(shí)口服，可降低糖化血紅蛋白0.3%~1.5%。
（3）雙胍類：目前廣泛應(yīng)用的是二甲雙弧，通過(guò)抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性，增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用而降低血糖，可以使糖化血紅蛋白下降1%~2%。二甲雙胍不增加體重，并可改善血脂譜，增加纖溶系統(tǒng)活性，降低血小板聚集性，被認(rèn)為可能有助于延緩或改善糖尿病血管并發(fā)癥。糖尿病指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。
（4）噻唑烷二酮類：主要通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ起作用，增加靶組織對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖；還有改善血脂譜，提高纖溶系統(tǒng)活性，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，使C反應(yīng)蛋白下降等作用，對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用。也可改善β細(xì)胞功能，噻唑烷二酮類可以使糖化血紅蛋白下降1.0%~1.5%。
（5）α-葡萄糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖，食物中淀粉、糊精和雙糖的吸收，需要小腸黏膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，α-葡萄糖苷酶抑制劑抑制這一類酶從而延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。α-葡萄糖苷酶抑制劑可使糖化血紅蛋白降低0.5%~0.8%，不增加體重。
（6）GLP-1受體激動(dòng)劑：通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降糖作用，需皮下注射，目前國(guó)內(nèi)上市的制劑有艾塞那肽和利拉魯肽。艾塞那肽約可降低糖化血紅蛋白1%，利拉魯肽可使糖化血紅蛋白降低1.0%~1.5%，且有顯著的降低體重作用。
（7）DPP-4抑制劑：抑制DPP-4活性而減少GLP-1的失活，提高內(nèi)源性GLP-1水平，約可降低糖化血紅蛋白0.5%~1.0%。單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重。
（8）鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑(SGLT-2抑制劑)：抑制鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體2，增加尿中排糖，有減重作用，心血管獲益，不良反應(yīng)是增加泌尿生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)。代表藥是卡格列凈、恩格列凈、達(dá)格列凈。
2、胰島素治療：
（1）胰島素聯(lián)合口服藥：2型糖尿病患者口服降糖藥物失效后與胰島素聯(lián)合治療是首選方案。因?yàn)橹灰颊呷杂胁糠謨?nèi)生胰島功能，內(nèi)源胰島素的作用方式更符合生理狀況，而且口服降糖藥聯(lián)合胰島素比單純胰島素治療在長(zhǎng)期血糖控制中效果更好，體重上升少，且低血糖發(fā)生也較少。包括睡前聯(lián)合重組人胰島素注射液，或長(zhǎng)效胰島素、早餐前和睡前2次重組人胰島素注射液兩種治療方案。
（2）替代治療：
（1）2次預(yù)混胰島素治療方案，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、患者依從性好。缺點(diǎn)為如果患者內(nèi)生胰島功能較差，此方案不符合生理要求，10:00~11:00易出現(xiàn)低血糖，尤其是早餐后2小時(shí)血糖＜9mmol/L時(shí)。午餐后血糖很難控制滿意，一般需口服葡葡糖苷酶抑制劑或雙胍類藥物幫助改善餐后血糖，此方案一般不適用于內(nèi)生胰島功能很差的患者。
（2）3次島素注射方案，注意若晚餐前重組人胰島素注射液用量大時(shí)，前半夜容易發(fā)生低血糖。
（3）4次胰島素注射方案，為目前推薦的強(qiáng)化治療方案之一，在2型糖尿病或老年糖尿病需替代胰島素治療者使用普遍。優(yōu)點(diǎn)是三餐后血糖及空腹血糖均能控制滿意，劑量調(diào)整易行。使用得當(dāng)，不容易發(fā)生低血糖。
（4）5次胰島素注射方案，是目前強(qiáng)化治療模擬生理性胰島素分泌模式的最理想方案。優(yōu)點(diǎn)是與生理性胰島素分泌模式最接近，缺點(diǎn)為是注射次數(shù)較多。
二、手術(shù)治療
近年證實(shí)減重手術(shù)可明顯改善肥胖2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使部分糖尿病患者“緩解”，術(shù)后2~5年的2型糖尿病緩解率可達(dá)60%~80%。但目前各國(guó)有關(guān)手術(shù)治療的體質(zhì)指數(shù)切點(diǎn)不同，應(yīng)規(guī)范手術(shù)的適應(yīng)證，權(quán)衡利弊，避免手術(shù)擴(kuò)大化和降低手術(shù)長(zhǎng)、短期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；并加強(qiáng)手術(shù)前、后對(duì)患者的管理，目前還不適合大規(guī)模推廣。
三、中醫(yī)治療
1、可以用天門冬、麥門冬、生地黃、熟地黃、山藥、玄參、沙參、阿膠、知母、百部，適用于肺陰虧虛型，起到潤(rùn)肺滋陰，殺蟲(chóng)止咳效果。
2、可以用生地黃、熟地黃、百合、麥門冬、玄參、百部、白芨、川貝母、黃芪，適用于陰虛內(nèi)熱型，起到益氣養(yǎng)陰效果。
一、藥物治療
1、口服降糖藥物：
（1）磺酰脲類：屬于促胰島素分泌劑，磺酰脲類的主要作用為刺激β細(xì)胞分泌胰島素，使血糖下降。其促胰島素分泌作用不依賴于血糖濃度，但作用的前提是機(jī)體尚保存相當(dāng)數(shù)量有功能的β細(xì)胞?；酋ｋ孱愃幬锟梢允固腔t蛋白降低1%~2%，常用藥物主要有格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲。
（2）格列奈類：非磺酰脲類促胰島素分泌劑，此類藥物也作用在胰島β細(xì)胞膜上，是一類快速作用的胰島素促分泌劑，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。于餐前或進(jìn)餐時(shí)口服，可降低糖化血紅蛋白0.3%~1.5%。
（3）雙胍類：目前廣泛應(yīng)用的是二甲雙弧，通過(guò)抑制肝葡萄糖輸出，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性，增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用而降低血糖，可以使糖化血紅蛋白下降1%~2%。二甲雙胍不增加體重，并可改善血脂譜，增加纖溶系統(tǒng)活性，降低血小板聚集性，被認(rèn)為可能有助于延緩或改善糖尿病血管并發(fā)癥。糖尿病指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。
（4）噻唑烷二酮類：主要通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ起作用，增加靶組織對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖；還有改善血脂譜，提高纖溶系統(tǒng)活性，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，使C反應(yīng)蛋白下降等作用，對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用。也可改善β細(xì)胞功能，噻唑烷二酮類可以使糖化血紅蛋白下降1.0%~1.5%。
（5）α-葡萄糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖，食物中淀粉、糊精和雙糖的吸收，需要小腸黏膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，α-葡萄糖苷酶抑制劑抑制這一類酶從而延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。α-葡萄糖苷酶抑制劑可使糖化血紅蛋白降低0.5%~0.8%，不增加體重。
（6）GLP-1受體激動(dòng)劑：通過(guò)激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降糖作用，需皮下注射，目前國(guó)內(nèi)上市的制劑有艾塞那肽和利拉魯肽。艾塞那肽約可降低糖化血紅蛋白1%，利拉魯肽可使糖化血紅蛋白降低1.0%~1.5%，且有顯著的降低體重作用。
（7）DPP-4抑制劑：抑制DPP-4活性而減少GLP-1的失活，提高內(nèi)源性GLP-1水平，約可降低糖化血紅蛋白0.5%~1.0%。單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重。
（8）鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑(SGLT-2抑制劑)：抑制鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體2，增加尿中排糖，有減重作用，心血管獲益，不良反應(yīng)是增加泌尿生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)。代表藥是卡格列凈、恩格列凈、達(dá)格列凈。
2、胰島素治療：
（1）胰島素聯(lián)合口服藥：2型糖尿病患者口服降糖藥物失效后與胰島素聯(lián)合治療是首選方案。因?yàn)橹灰颊呷杂胁糠謨?nèi)生胰島功能，內(nèi)源胰島素的作用方式更符合生理狀況，而且口服降糖藥聯(lián)合胰島素比單純胰島素治療在長(zhǎng)期血糖控制中效果更好，體重上升少，且低血糖發(fā)生也較少。包括睡前聯(lián)合重組人胰島素注射液，或長(zhǎng)效胰島素、早餐前和睡前2次重組人胰島素注射液兩種治療方案。
（2）替代治療：
（1）2次預(yù)混胰島素治療方案，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、患者依從性好。缺點(diǎn)為如果患者內(nèi)生胰島功能較差，此方案不符合生理要求，10:00~11:00易出現(xiàn)低血糖，尤其是早餐后2小時(shí)血糖＜9mmol/L時(shí)。午餐后血糖很難控制滿意，一般需口服葡葡糖苷酶抑制劑或雙胍類藥物幫助改善餐后血糖，此方案一般不適用于內(nèi)生胰島功能很差的患者。
（2）3次島素注射方案，注意若晚餐前重組人胰島素注射液用量大時(shí)，前半夜容易發(fā)生低血糖。
（3）4次胰島素注射方案，為目前推薦的強(qiáng)化治療方案之一，在2型糖尿病或老年糖尿病需替代胰島素治療者使用普遍。優(yōu)點(diǎn)是三餐后血糖及空腹血糖均能控制滿意，劑量調(diào)整易行。使用得當(dāng)，不容易發(fā)生低血糖。
（4）5次胰島素注射方案，是目前強(qiáng)化治療模擬生理性胰島素分泌模式的最理想方案。優(yōu)點(diǎn)是與生理性胰島素分泌模式最接近，缺點(diǎn)為是注射次數(shù)較多。
二、手術(shù)治療
近年證實(shí)減重手術(shù)可明顯改善肥胖2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使部分糖尿病患者“緩解”，術(shù)后2~5年的2型糖尿病緩解率可達(dá)60%~80%。但目前各國(guó)有關(guān)手術(shù)治療的體質(zhì)指數(shù)切點(diǎn)不同，應(yīng)規(guī)范手術(shù)的適應(yīng)證，權(quán)衡利弊，避免手術(shù)擴(kuò)大化和降低手術(shù)長(zhǎng)、短期并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；并加強(qiáng)手術(shù)前、后對(duì)患者的管理，目前還不適合大規(guī)模推廣。
三、中醫(yī)治療
1、可以用天門冬、麥門冬、生地黃、熟地黃、山藥、玄參、沙參、阿膠、知母、百部，適用于肺陰虧虛型，起到潤(rùn)肺滋陰，殺蟲(chóng)止咳效果。
2、可以用生地黃、熟地黃、百合、麥門冬、玄參、百部、白芨、川貝母、黃芪，適用于陰虛內(nèi)熱型，起到益氣養(yǎng)陰效果。
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