老年糖尿病腎病是什么原因引起的
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老年糖尿病腎病是什么原因引起的
馬強(qiáng)副主任醫(yī)師中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院
擅長(zhǎng): 血尿、蛋白尿的診治；復(fù)雜性尿路感染；腎炎；腎病綜合征；糖尿病腎病、高血壓腎損害、紫癜腎炎等繼發(fā)性腎臟?。荒蚨景Y等終末期腎臟病的診斷治療，血液透析、腹膜透析管理。
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老年糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，由多種因素共同作用所致。導(dǎo)致老年糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素主要包括遺傳因素、糖代謝紊亂、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變等，好發(fā)于老年糖尿病患者。
1、遺傳學(xué)因素：老年糖尿病腎病的發(fā)生是遺傳和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。老年糖尿病腎病患者具有家族聚集性，家族中有老年糖尿病腎病患者的同胞中有33%~83%的幾率發(fā)生老年糖尿病腎病。另外糖尿病腎病患者的基因有一定的關(guān)系，比如Ⅰ型糖尿病與人類第六對(duì)染色體短臂上的HLA-D基因損傷有關(guān)，Ⅱ型糖尿病與胰島素受體基因、胰島素基因、線粒體基因和葡萄糖溶酶基因相關(guān)。有研究表明老年糖尿病腎病的發(fā)病率與血管緊張素轉(zhuǎn)酶(ACE)基因多態(tài)性有緊密的關(guān)聯(lián)。
2、糖代謝紊亂：大量臨床研究表明，多種通路以及因子的異常與糖代謝異常以及糖尿病腎病發(fā)病之間具有密切關(guān)系。高血糖環(huán)境能夠有效激活蛋白激酶C通路，該通路激活后會(huì)促使生長(zhǎng)因子以及細(xì)胞因子大量生成，在很大程度上損傷了內(nèi)皮細(xì)胞的功能，對(duì)腎小球的濾過(guò)屏障產(chǎn)生不利影響。除此之外，多元醇通路和一氧化碳以及內(nèi)皮型一氧化氮合酶等也會(huì)引發(fā)糖代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病腎病的產(chǎn)生。
3、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變：腎臟血流動(dòng)學(xué)在Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病的發(fā)展上起著重要作用，在糖尿病早期，雖然腎臟組織結(jié)構(gòu)并無(wú)異常，但是腎臟血漿流量增多，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增高的現(xiàn)象普遍存在，腎小球?yàn)V過(guò)率會(huì)增高20%~40%，與老年糖尿病腎病的形成和發(fā)展緊密相關(guān)。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增加，可以導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增加，濾過(guò)膜的負(fù)電荷減少、孔徑增大，毛細(xì)血管通性增加，進(jìn)而導(dǎo)致尿液當(dāng)中小分子蛋白的增多，使得病情加重，發(fā)展成為老年糖尿病腎病。
4、高血壓：高血壓不僅是糖尿病腎病的表現(xiàn)，也是腎病發(fā)展的主要危害因素。高血壓通過(guò)系統(tǒng)血壓傳遞到腎小球毛細(xì)血管床，使球內(nèi)壓增高，濾過(guò)壓增高，從而導(dǎo)致和加重腎小球硬化。高血壓可使尿白蛋白水平正常的2型糖尿病患者尿白蛋白進(jìn)行性增加，也可使有臨床糖尿病腎病的患者腎功能進(jìn)行性惡化。
5、生長(zhǎng)因子：
（1）生長(zhǎng)因子主要通過(guò)自分泌、旁分泌及內(nèi)分泌作用，參與老年糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展。在Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病腎組織中，已證實(shí)有多種生長(zhǎng)因子mRNA表達(dá)。由于在糖尿病患病時(shí)有多種代謝紊亂，造成全身特別是腎臟局部細(xì)胞生長(zhǎng)因子的改變，而在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵作用。最終會(huì)導(dǎo)致腎小球硬化，而造成老年糖尿病腎病發(fā)生。
（2）胰島素抵抗會(huì)使內(nèi)皮細(xì)胞合成NO的量降低，抑制NO的生物利用度，從而使腎小球血管的收縮一舒張機(jī)制發(fā)生異常，增高腎小球內(nèi)壓力，使腎小球處于高濾過(guò)狀態(tài)。
（3）胰島素抵抗能夠抑制纖溶酶原激活物抑制劑的產(chǎn)生，抑制纖溶酶介導(dǎo)的基質(zhì)金屬蛋白酶的激活，從而使腎細(xì)胞外基質(zhì)降解減少，這也是導(dǎo)致老年糖尿病腎病的原因。
6、炎癥反應(yīng)：脂質(zhì)代謝紊亂、高血糖、腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改變等不僅加重了腎臟組織損傷，也刺激了炎性介質(zhì)及炎性因子的產(chǎn)生，進(jìn)而造成腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮，從而進(jìn)一步促進(jìn)老年糖尿病腎病的進(jìn)展。
7、吸煙：吸煙可以導(dǎo)致糖代謝、脂代謝紊亂，誘發(fā)糖尿病腎病。長(zhǎng)期吸煙可造成脂肪重新分布，引起脂代謝紊亂；還可以導(dǎo)致胰島素抵抗，而胰島素抵抗又是2型糖尿病的主要病理生理改變。慢性吸煙能引起胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用降低，兒茶酚胺等胰島素拮抗激素分泌增加，導(dǎo)致血糖增加。
1、遺傳學(xué)因素：老年糖尿病腎病的發(fā)生是遺傳和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。老年糖尿病腎病患者具有家族聚集性，家族中有老年糖尿病腎病患者的同胞中有33%~83%的幾率發(fā)生老年糖尿病腎病。另外糖尿病腎病患者的基因有一定的關(guān)系，比如Ⅰ型糖尿病與人類第六對(duì)染色體短臂上的HLA-D基因損傷有關(guān)，Ⅱ型糖尿病與胰島素受體基因、胰島素基因、線粒體基因和葡萄糖溶酶基因相關(guān)。有研究表明老年糖尿病腎病的發(fā)病率與血管緊張素轉(zhuǎn)酶(ACE)基因多態(tài)性有緊密的關(guān)聯(lián)。
2、糖代謝紊亂：大量臨床研究表明，多種通路以及因子的異常與糖代謝異常以及糖尿病腎病發(fā)病之間具有密切關(guān)系。高血糖環(huán)境能夠有效激活蛋白激酶C通路，該通路激活后會(huì)促使生長(zhǎng)因子以及細(xì)胞因子大量生成，在很大程度上損傷了內(nèi)皮細(xì)胞的功能，對(duì)腎小球的濾過(guò)屏障產(chǎn)生不利影響。除此之外，多元醇通路和一氧化碳以及內(nèi)皮型一氧化氮合酶等也會(huì)引發(fā)糖代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致糖尿病腎病的產(chǎn)生。
3、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變：腎臟血流動(dòng)學(xué)在Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病的發(fā)展上起著重要作用，在糖尿病早期，雖然腎臟組織結(jié)構(gòu)并無(wú)異常，但是腎臟血漿流量增多，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增高的現(xiàn)象普遍存在，腎小球?yàn)V過(guò)率會(huì)增高20%~40%，與老年糖尿病腎病的形成和發(fā)展緊密相關(guān)。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增加，可以導(dǎo)致腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增加，濾過(guò)膜的負(fù)電荷減少、孔徑增大，毛細(xì)血管通性增加，進(jìn)而導(dǎo)致尿液當(dāng)中小分子蛋白的增多，使得病情加重，發(fā)展成為老年糖尿病腎病。
4、高血壓：高血壓不僅是糖尿病腎病的表現(xiàn)，也是腎病發(fā)展的主要危害因素。高血壓通過(guò)系統(tǒng)血壓傳遞到腎小球毛細(xì)血管床，使球內(nèi)壓增高，濾過(guò)壓增高，從而導(dǎo)致和加重腎小球硬化。高血壓可使尿白蛋白水平正常的2型糖尿病患者尿白蛋白進(jìn)行性增加，也可使有臨床糖尿病腎病的患者腎功能進(jìn)行性惡化。
5、生長(zhǎng)因子：
（1）生長(zhǎng)因子主要通過(guò)自分泌、旁分泌及內(nèi)分泌作用，參與老年糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展。在Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病腎組織中，已證實(shí)有多種生長(zhǎng)因子mRNA表達(dá)。由于在糖尿病患病時(shí)有多種代謝紊亂，造成全身特別是腎臟局部細(xì)胞生長(zhǎng)因子的改變，而在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展中起到關(guān)鍵作用。最終會(huì)導(dǎo)致腎小球硬化，而造成老年糖尿病腎病發(fā)生。
（2）胰島素抵抗會(huì)使內(nèi)皮細(xì)胞合成NO的量降低，抑制NO的生物利用度，從而使腎小球血管的收縮一舒張機(jī)制發(fā)生異常，增高腎小球內(nèi)壓力，使腎小球處于高濾過(guò)狀態(tài)。
（3）胰島素抵抗能夠抑制纖溶酶原激活物抑制劑的產(chǎn)生，抑制纖溶酶介導(dǎo)的基質(zhì)金屬蛋白酶的激活，從而使腎細(xì)胞外基質(zhì)降解減少，這也是導(dǎo)致老年糖尿病腎病的原因。
6、炎癥反應(yīng)：脂質(zhì)代謝紊亂、高血糖、腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改變等不僅加重了腎臟組織損傷，也刺激了炎性介質(zhì)及炎性因子的產(chǎn)生，進(jìn)而造成腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮，從而進(jìn)一步促進(jìn)老年糖尿病腎病的進(jìn)展。
7、吸煙：吸煙可以導(dǎo)致糖代謝、脂代謝紊亂，誘發(fā)糖尿病腎病。長(zhǎng)期吸煙可造成脂肪重新分布，引起脂代謝紊亂；還可以導(dǎo)致胰島素抵抗，而胰島素抵抗又是2型糖尿病的主要病理生理改變。慢性吸煙能引起胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用降低，兒茶酚胺等胰島素拮抗激素分泌增加，導(dǎo)致血糖增加。
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