缺血性腎病的治療方法有哪些
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病情描述：
缺血性腎病的治療方法有哪些
馬強(qiáng)副主任醫(yī)師中國人民解放軍總醫(yī)院
擅長: 血尿、蛋白尿的診治；復(fù)雜性尿路感染；腎炎；腎病綜合征；糖尿病腎病、高血壓腎損害、紫癜腎炎等繼發(fā)性腎臟??；尿毒癥等終末期腎臟病的診斷治療，血液透析、腹膜透析管理。
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缺血性腎病一般可選擇藥物治療、介入治療和血管重建術(shù)治療，藥物治療主要采用降血脂、降血壓、抗血小板的藥物。通過改善腎動脈血管的狹窄、堵塞來緩解癥狀，平均治療周期較短。
一、藥物治療
1、降壓治療：可子鈣通道拮抗藥或β受體阻滯藥，盡可能改善腎灌注，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑利弊并存，其特異性作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)，可有效控制腎血管性高血壓、然而其阻斷出球動脈收縮，也可以導(dǎo)致腎小球?yàn)V過壓下降，腎功能受損，因此，對雙側(cè)或獨(dú)腎動脈挾窄者可誘發(fā)急性腎功能惡化，要禁用。僅為單側(cè)腎血管性病變，腎功能正常，可考慮使用。宜從小劑量開始，逐漸加量，密切監(jiān)測-腎損害已不可逆，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的應(yīng)用可加速患腎萎縮，達(dá)到”藥物性患腎切除”的目的，從而保護(hù)對側(cè)的正常腎功能?？刂蒲獕翰荒苓^度，以免腎灌注下降，腎功能受損。
2、降脂治療：動脈粥樣硬化患者應(yīng)積極控制高脂血癥。羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制藥及他汀類藥物為首選降脂藥，這類藥物除降低血脂外尚有多種非降脂作用，如改善內(nèi)皮功能，抑制平滑肌細(xì)胞遷移和增殖，延緩動脈粥樣硬化進(jìn)程；改善胰島素抵抗，輔助降壓，抗炎等。
3、抗血小板治療：抗血小板治療可以預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形或，減少心腦血管事件的發(fā)生，并減少介人治療后的血管再狹窄。抗血小板藥物包括阿司匹林、ADP拮抗藥如氯吡格雷、噻氯匹定和糖蛋白Ⅱb或Ⅲa受體拮抗藥。其中，阿司匹林是抗血小板治療的基礎(chǔ)用藥，但有潛在腎損害風(fēng)險，腎功能異常時出血風(fēng)險也會增加。對于阿司匹林過敏或腸道不耐受的患者，可以選用氯吡格雷、噻氯匹定。后者作用優(yōu)于阿司匹林，不良反應(yīng)小，介入治療后的患者則應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林及ADP拮抗藥，以減少術(shù)后血管再狹窄。
4、降糖治療及其他治療：高血糖是動脈粥樣硬化進(jìn)展的獨(dú)立危險因素，對于合并糖尿病的缺血性腎病患者應(yīng)該嚴(yán)格控制血糖。降糖治療以胰島素為主，必要時可聯(lián)合應(yīng)用其他降糖藥，但宜選擇主要經(jīng)由肝排泄的藥物，如格列喹酮等。
二、手術(shù)治療
目前缺血性腎病的外科手術(shù)方式主要有動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、旁路搭橋術(shù)及自體腎移植術(shù)等。同介入手術(shù)相比，手術(shù)血管重建術(shù)對患者的自身身體狀況要求更為嚴(yán)格，如對心、腦等重要臟器的功能條件要求很高，手術(shù)過程本身也可能加重腎臟的負(fù)擔(dān)。
三、其他治療
臨床上常用的介入方法有腎動脈支架植入術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)兩種。適宜行介入治療的指征如下：
1、各種類型的高血壓，包括頑固性高血壓、惡性高血壓、急進(jìn)型高血壓、高血壓同時伴有一側(cè)腎臟萎縮者。
2、有嚴(yán)重的心肺問題。
3、突發(fā)的不能明確原因的腎功能惡化。
4、腎動脈狹窄程度超過60％。經(jīng)皮腔內(nèi)腎臟脈成形術(shù)對由動脈粥樣硬化導(dǎo)致的腎動脈狹窄性高血壓治愈率可達(dá)10.8%，改善率54.9%。由肌纖維結(jié)構(gòu)不良性引起者療效更佳，治愈率可達(dá)38.4%，改善率49.0%，但介入治療后有再發(fā)的可能。
一、藥物治療
1、降壓治療：可子鈣通道拮抗藥或β受體阻滯藥，盡可能改善腎灌注，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑利弊并存，其特異性作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)，可有效控制腎血管性高血壓、然而其阻斷出球動脈收縮，也可以導(dǎo)致腎小球?yàn)V過壓下降，腎功能受損，因此，對雙側(cè)或獨(dú)腎動脈挾窄者可誘發(fā)急性腎功能惡化，要禁用。僅為單側(cè)腎血管性病變，腎功能正常，可考慮使用。宜從小劑量開始，逐漸加量，密切監(jiān)測-腎損害已不可逆，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的應(yīng)用可加速患腎萎縮，達(dá)到”藥物性患腎切除”的目的，從而保護(hù)對側(cè)的正常腎功能?？刂蒲獕翰荒苓^度，以免腎灌注下降，腎功能受損。
2、降脂治療：動脈粥樣硬化患者應(yīng)積極控制高脂血癥。羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制藥及他汀類藥物為首選降脂藥，這類藥物除降低血脂外尚有多種非降脂作用，如改善內(nèi)皮功能，抑制平滑肌細(xì)胞遷移和增殖，延緩動脈粥樣硬化進(jìn)程；改善胰島素抵抗，輔助降壓，抗炎等。
3、抗血小板治療：抗血小板治療可以預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形或，減少心腦血管事件的發(fā)生，并減少介人治療后的血管再狹窄。抗血小板藥物包括阿司匹林、ADP拮抗藥如氯吡格雷、噻氯匹定和糖蛋白Ⅱb或Ⅲa受體拮抗藥。其中，阿司匹林是抗血小板治療的基礎(chǔ)用藥，但有潛在腎損害風(fēng)險，腎功能異常時出血風(fēng)險也會增加。對于阿司匹林過敏或腸道不耐受的患者，可以選用氯吡格雷、噻氯匹定。后者作用優(yōu)于阿司匹林，不良反應(yīng)小，介入治療后的患者則應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林及ADP拮抗藥，以減少術(shù)后血管再狹窄。
4、降糖治療及其他治療：高血糖是動脈粥樣硬化進(jìn)展的獨(dú)立危險因素，對于合并糖尿病的缺血性腎病患者應(yīng)該嚴(yán)格控制血糖。降糖治療以胰島素為主，必要時可聯(lián)合應(yīng)用其他降糖藥，但宜選擇主要經(jīng)由肝排泄的藥物，如格列喹酮等。
二、手術(shù)治療
目前缺血性腎病的外科手術(shù)方式主要有動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、旁路搭橋術(shù)及自體腎移植術(shù)等。同介入手術(shù)相比，手術(shù)血管重建術(shù)對患者的自身身體狀況要求更為嚴(yán)格，如對心、腦等重要臟器的功能條件要求很高，手術(shù)過程本身也可能加重腎臟的負(fù)擔(dān)。
三、其他治療
臨床上常用的介入方法有腎動脈支架植入術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)兩種。適宜行介入治療的指征如下：
1、各種類型的高血壓，包括頑固性高血壓、惡性高血壓、急進(jìn)型高血壓、高血壓同時伴有一側(cè)腎臟萎縮者。
2、有嚴(yán)重的心肺問題。
3、突發(fā)的不能明確原因的腎功能惡化。
4、腎動脈狹窄程度超過60％。經(jīng)皮腔內(nèi)腎臟脈成形術(shù)對由動脈粥樣硬化導(dǎo)致的腎動脈狹窄性高血壓治愈率可達(dá)10.8%，改善率54.9%。由肌纖維結(jié)構(gòu)不良性引起者療效更佳，治愈率可達(dá)38.4%，改善率49.0%，但介入治療后有再發(fā)的可能。
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