小兒心力衰竭的治療方法有哪些
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小兒心力衰竭的治療方法有哪些
孫儉紅副主任醫(yī)師哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
擅長(zhǎng): 治療兒內(nèi)科常見疾病，如小兒呼吸道感染、小兒咳嗽、小兒哮喘、小兒肺炎、小兒便秘、小兒腹瀉、兒童喂養(yǎng)、小兒厭食等。
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小兒心力衰竭的治療是消除基礎(chǔ)病因，治療引起和加重心力衰竭的原因，如感染、貧血、心律失常、發(fā)熱等。多種藥物可控制心力衰竭，包括強(qiáng)心藥、利尿藥、降低后負(fù)荷藥物，并給予常規(guī)支持治療。
一、一般治療
1、減輕心臟負(fù)擔(dān)，充分休息，平臥或取半臥位避免患兒煩躁哭鬧，必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，苯巴比妥、嗎啡皮下或肌內(nèi)注射常能取得滿意效果，但需警惕呼吸抑制。
2、適當(dāng)限制液體攝入量。給予容易消化及富有營(yíng)養(yǎng)的食品，飲食中應(yīng)減少鈉鹽，但很少需要嚴(yán)格的極度低鈉飲食。
3、吸氧，有助于緩解組織缺氧狀態(tài)。
4、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡素亂，心力衰竭時(shí)易發(fā)生水鈉潴留、酸中毒、低血糖和低血鈣，新生兒時(shí)期更是如此，應(yīng)予及時(shí)糾正。
二、急癥治療
急性左心衰竭時(shí)的缺氧和嚴(yán)重呼吸困難是致命的威脅，必須盡快緩解。
1、體位半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。
2、立即高流量鼻管給氧，嚴(yán)重者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓或雙水平氣道正壓給氧，增加肺泡內(nèi)壓，既可加強(qiáng)氣體交換，又可對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。
3、準(zhǔn)備靜脈通道開放、留置導(dǎo)尿管、心電監(jiān)護(hù)及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)等。
4、嗎啡靜脈注射不僅可以使患者鎮(zhèn)靜減少躁動(dòng)所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有舒張小血管的功能而減輕心臟負(fù)荷。
5、快速利尿，呋塞米除利尿作用外，還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。
6、氨茶堿可解除支氣管痙攣，并有一定的增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張外周血管作用。
7、洋地黃類藥物，毛花苷C靜脈給藥最適合用于有快速心室率的心房顫動(dòng)并心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。
三、病因治療
1、如可能，手術(shù)治療基礎(chǔ)的先天性心臟病和瓣膜性心臟病是完全治療的最好方法。
2、如果高血壓是心力衰竭的基礎(chǔ)病，應(yīng)給予降血壓治療。
3、如果心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯是心力衰竭的原因或加重因素，應(yīng)給予抗心律失?；蚱鸩髦委?。
4、如果甲狀腺功能亢進(jìn)是心力衰竭的原因，應(yīng)予治療。
5、發(fā)熱38.5℃以上患兒給予退熱藥。
6、合并感染時(shí)，給予適當(dāng)?shù)目股亍?br/>7、貧血患者應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞以提高血細(xì)胞比容至35%或更高。
四、藥物治療
1、洋地黃類藥物：
（1）地高辛：迄今為止洋地黃仍是兒科臨床上使用最廣泛的強(qiáng)心藥物之一。小兒時(shí)期最常用的洋地黃制劑為地高辛，作用時(shí)間較快，排泄亦較迅速，因此劑量容易調(diào)節(jié)，藥物中毒時(shí)處理也比較容易。洋地黃對(duì)左心瓣膜反流、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥擴(kuò)張型心肌病和某些先天性心臟病等所致的充血性心力衰竭均有效。尤其是對(duì)合并心率增快、房撲、房顫者更有效。對(duì)貧血、心肌炎引起者療效較差。用藥前應(yīng)了解患兒在2~3周內(nèi)的洋地黃使用情況，以防藥物過量引起中毒。各種病因引起的心肌炎患兒對(duì)洋地黃耐受性差，一般按常規(guī)劑量減去1/3，且飽和時(shí)間不宜過快。未成熟兒和<2周的新生兒因肝腎功能尚不完善，易引起中毒，洋地黃化劑量應(yīng)偏小，可按嬰兒劑量減少1/3~1/2。鈣劑對(duì)洋地黃有協(xié)同作用，故用洋地黃類藥物時(shí)應(yīng)避免用鈣劑。此外，低血鉀可促使洋地黃中毒，應(yīng)予注意。
2、利尿劑：鈉水潴留為心力衰竭的一個(gè)重要病理生理改變，故應(yīng)合理利用利尿劑。當(dāng)使用洋地黃類藥物而心力衰竭仍未完全控制，或伴有顯著水腫者，宜加用利尿劑。
（1）呋塞米：對(duì)急性心力衰竭或肺水腫者可選用強(qiáng)效利尿劑。
（2）氫氯噻嗪：慢性心律失常一般聯(lián)合使用噻嗪類與保鉀利尿劑，常用可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、低血氯及心律失常、粒細(xì)胞減少。
（3）螺內(nèi)酯：有保血鉀、保血氯作用，和噻嗪類使用可增強(qiáng)療效。
3、血管擴(kuò)張劑：近年來應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療頑固性心力衰竭取得一定療效。小動(dòng)脈的擴(kuò)張使心臟后負(fù)荷降低從而可能增加心排血量，同時(shí)靜脈的擴(kuò)張使前負(fù)荷降低，心室充盈壓下降，肺充血的癥狀亦可能得到緩解，對(duì)左心室舒張壓增高的患者更為適用。
4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：通過減少循環(huán)中血管緊張素Ⅱ的濃度來發(fā)揮效應(yīng)，能有效緩解心力衰竭的臨床癥狀，改善左心室的收縮功能，防止心肌重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，降低心力衰竭患者的死亡率。
（1）硝普鈉：能釋放一氧化氮而松弛血管平滑肌擴(kuò)張小動(dòng)脈靜脈的血管平滑肌，作用強(qiáng)、起效快持續(xù)時(shí)間短。硝普鈉對(duì)急性心力衰竭(尤其是急性左心衰竭、肺水腫)伴周圍血管阻力明顯增加者效果顯著。在治療體外循環(huán)心臟手術(shù)后的低心排綜合征時(shí)聯(lián)合多巴胺效果更佳，應(yīng)在動(dòng)脈壓力監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。
（2）酚妥拉明(芐胺唑啉)：以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，兼有擴(kuò)張靜脈的作用。
（3）其他藥物：心力衰竭伴有血壓下降時(shí)可應(yīng)用多巴胺，這有助于增加心排血量，提高血壓而心率不一定明顯增快。
5、非洋地黃類正性肌力藥：
（1）β受體激動(dòng)劑：又稱兒茶酚胺類藥物，主要包括腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，通過促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，增加心肌收縮力，常用于低輸出量急性心衰及心臟手術(shù)后低心排血量綜合征。
（2）磷酸二酯酶抑制劑：常用藥物如氨力農(nóng)、米力農(nóng)，通過抑制磷酸二酯酶增加鈣濃度，加強(qiáng)心肌收縮力。
6、β受體阻斷劑：常用藥物如美托洛爾、比索洛爾等，目的是減慢心率，改善心肌血流灌注；保護(hù)心肌，防止兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用；阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)介導(dǎo)的新心肌重塑；對(duì)抗心律失常。
7、抗心律失常藥物：常用的有胺碘酮，嚴(yán)重心力衰竭患兒常伴有癥狀性或無癥狀性心律失常，少數(shù)可發(fā)生昏厥和猝死，一般認(rèn)為胺碘酮較安全有效。
8、止驚藥物：常用的有苯巴比妥，心衰時(shí)患兒電解質(zhì)紊亂可能出現(xiàn)抽搐，可使用該藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜。
9、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：常用的有羅沙坦、依白沙坦，通過抑制血管緊張素Ⅱ的作用，保護(hù)心臟，改善心功能，與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相比不引起咳嗽和血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)，故可用于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不耐受者。
10、鈣離子通道阻滯劑：常用藥物如維拉帕米、地爾硫卓等，作用是對(duì)抗心肌持續(xù)收縮，保護(hù)心肌功能。
11、改善心肌代謝藥物：常用藥物有1,6二磷酸果糖、輔酶Q10，可改善心肌線粒體功能，心衰時(shí)心肌缺氧，有明顯的能量代謝異常，輔加改善心肌代謝藥可能有益。
五、手術(shù)治療
如果以上提到的治療不能在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)改善先天性心臟病的充血性心力衰竭癥狀，在技術(shù)允許下應(yīng)考慮行心臟姑息或根治手術(shù)以糾治基礎(chǔ)病變。心臟移植是治療頑固性心力衰竭的最終治療方法，對(duì)盡管已予最大限度的醫(yī)治但仍進(jìn)行性惡化的心肌病患者是一個(gè)選擇。
一、一般治療
1、減輕心臟負(fù)擔(dān)，充分休息，平臥或取半臥位避免患兒煩躁哭鬧，必要時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，苯巴比妥、嗎啡皮下或肌內(nèi)注射常能取得滿意效果，但需警惕呼吸抑制。
2、適當(dāng)限制液體攝入量。給予容易消化及富有營(yíng)養(yǎng)的食品，飲食中應(yīng)減少鈉鹽，但很少需要嚴(yán)格的極度低鈉飲食。
3、吸氧，有助于緩解組織缺氧狀態(tài)。
4、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡素亂，心力衰竭時(shí)易發(fā)生水鈉潴留、酸中毒、低血糖和低血鈣，新生兒時(shí)期更是如此，應(yīng)予及時(shí)糾正。
二、急癥治療
急性左心衰竭時(shí)的缺氧和嚴(yán)重呼吸困難是致命的威脅，必須盡快緩解。
1、體位半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。
2、立即高流量鼻管給氧，嚴(yán)重者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)加壓或雙水平氣道正壓給氧，增加肺泡內(nèi)壓，既可加強(qiáng)氣體交換，又可對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。
3、準(zhǔn)備靜脈通道開放、留置導(dǎo)尿管、心電監(jiān)護(hù)及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)等。
4、嗎啡靜脈注射不僅可以使患者鎮(zhèn)靜減少躁動(dòng)所帶來的額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有舒張小血管的功能而減輕心臟負(fù)荷。
5、快速利尿，呋塞米除利尿作用外，還有靜脈擴(kuò)張作用，有利于肺水腫緩解。
6、氨茶堿可解除支氣管痙攣，并有一定的增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張外周血管作用。
7、洋地黃類藥物，毛花苷C靜脈給藥最適合用于有快速心室率的心房顫動(dòng)并心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。
三、病因治療
1、如可能，手術(shù)治療基礎(chǔ)的先天性心臟病和瓣膜性心臟病是完全治療的最好方法。
2、如果高血壓是心力衰竭的基礎(chǔ)病，應(yīng)給予降血壓治療。
3、如果心律失?；蚋叨确渴覀鲗?dǎo)阻滯是心力衰竭的原因或加重因素，應(yīng)給予抗心律失?；蚱鸩髦委?。
4、如果甲狀腺功能亢進(jìn)是心力衰竭的原因，應(yīng)予治療。
5、發(fā)熱38.5℃以上患兒給予退熱藥。
6、合并感染時(shí)，給予適當(dāng)?shù)目股亍?br/>7、貧血患者應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞以提高血細(xì)胞比容至35%或更高。
四、藥物治療
1、洋地黃類藥物：
（1）地高辛：迄今為止洋地黃仍是兒科臨床上使用最廣泛的強(qiáng)心藥物之一。小兒時(shí)期最常用的洋地黃制劑為地高辛，作用時(shí)間較快，排泄亦較迅速，因此劑量容易調(diào)節(jié)，藥物中毒時(shí)處理也比較容易。洋地黃對(duì)左心瓣膜反流、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥擴(kuò)張型心肌病和某些先天性心臟病等所致的充血性心力衰竭均有效。尤其是對(duì)合并心率增快、房撲、房顫者更有效。對(duì)貧血、心肌炎引起者療效較差。用藥前應(yīng)了解患兒在2~3周內(nèi)的洋地黃使用情況，以防藥物過量引起中毒。各種病因引起的心肌炎患兒對(duì)洋地黃耐受性差，一般按常規(guī)劑量減去1/3，且飽和時(shí)間不宜過快。未成熟兒和<2周的新生兒因肝腎功能尚不完善，易引起中毒，洋地黃化劑量應(yīng)偏小，可按嬰兒劑量減少1/3~1/2。鈣劑對(duì)洋地黃有協(xié)同作用，故用洋地黃類藥物時(shí)應(yīng)避免用鈣劑。此外，低血鉀可促使洋地黃中毒，應(yīng)予注意。
2、利尿劑：鈉水潴留為心力衰竭的一個(gè)重要病理生理改變，故應(yīng)合理利用利尿劑。當(dāng)使用洋地黃類藥物而心力衰竭仍未完全控制，或伴有顯著水腫者，宜加用利尿劑。
（1）呋塞米：對(duì)急性心力衰竭或肺水腫者可選用強(qiáng)效利尿劑。
（2）氫氯噻嗪：慢性心律失常一般聯(lián)合使用噻嗪類與保鉀利尿劑，常用可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、低血氯及心律失常、粒細(xì)胞減少。
（3）螺內(nèi)酯：有保血鉀、保血氯作用，和噻嗪類使用可增強(qiáng)療效。
3、血管擴(kuò)張劑：近年來應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療頑固性心力衰竭取得一定療效。小動(dòng)脈的擴(kuò)張使心臟后負(fù)荷降低從而可能增加心排血量，同時(shí)靜脈的擴(kuò)張使前負(fù)荷降低，心室充盈壓下降，肺充血的癥狀亦可能得到緩解，對(duì)左心室舒張壓增高的患者更為適用。
4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：通過減少循環(huán)中血管緊張素Ⅱ的濃度來發(fā)揮效應(yīng)，能有效緩解心力衰竭的臨床癥狀，改善左心室的收縮功能，防止心肌重構(gòu)，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，降低心力衰竭患者的死亡率。
（1）硝普鈉：能釋放一氧化氮而松弛血管平滑肌擴(kuò)張小動(dòng)脈靜脈的血管平滑肌，作用強(qiáng)、起效快持續(xù)時(shí)間短。硝普鈉對(duì)急性心力衰竭(尤其是急性左心衰竭、肺水腫)伴周圍血管阻力明顯增加者效果顯著。在治療體外循環(huán)心臟手術(shù)后的低心排綜合征時(shí)聯(lián)合多巴胺效果更佳，應(yīng)在動(dòng)脈壓力監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。
（2）酚妥拉明(芐胺唑啉)：以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，兼有擴(kuò)張靜脈的作用。
（3）其他藥物：心力衰竭伴有血壓下降時(shí)可應(yīng)用多巴胺，這有助于增加心排血量，提高血壓而心率不一定明顯增快。
5、非洋地黃類正性肌力藥：
（1）β受體激動(dòng)劑：又稱兒茶酚胺類藥物，主要包括腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，通過促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，增加心肌收縮力，常用于低輸出量急性心衰及心臟手術(shù)后低心排血量綜合征。
（2）磷酸二酯酶抑制劑：常用藥物如氨力農(nóng)、米力農(nóng)，通過抑制磷酸二酯酶增加鈣濃度，加強(qiáng)心肌收縮力。
6、β受體阻斷劑：常用藥物如美托洛爾、比索洛爾等，目的是減慢心率，改善心肌血流灌注；保護(hù)心肌，防止兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用；阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)介導(dǎo)的新心肌重塑；對(duì)抗心律失常。
7、抗心律失常藥物：常用的有胺碘酮，嚴(yán)重心力衰竭患兒常伴有癥狀性或無癥狀性心律失常，少數(shù)可發(fā)生昏厥和猝死，一般認(rèn)為胺碘酮較安全有效。
8、止驚藥物：常用的有苯巴比妥，心衰時(shí)患兒電解質(zhì)紊亂可能出現(xiàn)抽搐，可使用該藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜。
9、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：常用的有羅沙坦、依白沙坦，通過抑制血管緊張素Ⅱ的作用，保護(hù)心臟，改善心功能，與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相比不引起咳嗽和血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)，故可用于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不耐受者。
10、鈣離子通道阻滯劑：常用藥物如維拉帕米、地爾硫卓等，作用是對(duì)抗心肌持續(xù)收縮，保護(hù)心肌功能。
11、改善心肌代謝藥物：常用藥物有1,6二磷酸果糖、輔酶Q10，可改善心肌線粒體功能，心衰時(shí)心肌缺氧，有明顯的能量代謝異常，輔加改善心肌代謝藥可能有益。
五、手術(shù)治療
如果以上提到的治療不能在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)改善先天性心臟病的充血性心力衰竭癥狀，在技術(shù)允許下應(yīng)考慮行心臟姑息或根治手術(shù)以糾治基礎(chǔ)病變。心臟移植是治療頑固性心力衰竭的最終治療方法，對(duì)盡管已予最大限度的醫(yī)治但仍進(jìn)行性惡化的心肌病患者是一個(gè)選擇。
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