新生兒持續(xù)性肺動脈高壓的治療方法有哪些
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新生兒持續(xù)性肺動脈高壓的治療方法有哪些
張曉蕊主任醫(yī)師北京大學人民醫(yī)院
擅長: 兒童生長發(fā)育遲緩、矮小、黃疸、貧血等方面的診斷和治療，以及身高管理、合理喂養(yǎng)指導的咨詢。
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新生兒持續(xù)性肺動脈高壓的治療包括一般治療和對癥支持治療，同時配合肺表面活性物質(zhì)、一氧化氮等藥物進行改善。如果藥物治療效果不理想，可通過體外膜肺氧合改善。
一、一般治療
1、保證患兒及時復蘇，盡量保持體溫、電解質(zhì)、血糖、血紅蛋白、血容量在正常范圍內(nèi)，早期行胸部X線及心臟的超聲多普勒檢查，監(jiān)測動脈導管前、后血氧飽和度，建立安全的動靜脈通路等。
2、在支持治療過程中為糾正紅細胞增多癥以保證足夠的氧合，患兒血紅蛋白濃度應維持150～160g/L。
3、在糾正酸中毒方面，以往采用堿性藥物調(diào)整血液pH值，但目前不推薦過度堿化體液，急性期維持體液酸堿值>7.25，酸堿值在7.35～7.45為宜。
4、為減少低氧血癥或機械通氣患兒躁動引起的氧氣消耗，可采取適當鎮(zhèn)靜治療，臨床常應用苯巴比妥、咪達唑侖等鎮(zhèn)靜劑。
二、藥物治療
1、肺表面活性物質(zhì)：外源性肺表面活性劑可使肺組織處于最佳的擴張狀態(tài)，有效改善新生兒持續(xù)性肺動脈高壓患兒的氧合狀況，從而早期治療呼吸困難癥狀。
2、一氧化氮：一氧化氮是目前唯一被美國食品藥品管理局批準用于治療新生兒持續(xù)性肺動脈高壓的選擇性肺血管擴張劑。一氧化氮可引起肺血管擴張，可直接通過肺泡彌散到肺血管平滑肌，因此其擴張肺血管具有高度選擇性，而不會顯著降低全身血壓。此外，可優(yōu)先分布到通氣良好的肺段，增加肺通氣段的灌注，減少肺內(nèi)血液的右向左分流，改善通氣以及血流。
3、磷酸二酯酶抑制劑：西地那非是目前唯一應用于新生兒的磷酸二酯酶抑制劑。在治療新生兒持續(xù)性肺動脈高壓中，西地那非可有效改善患兒的動脈氧合，降低病死率。目前，靜脈給予西地那非存在全身性低血壓和肺出血的潛在風險，因此靜脈給藥僅限于難治性病例。
4、前列環(huán)素：前列環(huán)素可通過激活環(huán)腺苷酸而達到松弛血管平滑肌細胞的作用，靜脈注射前列環(huán)素是急性和慢性肺動脈高壓的常見治療方法，但在新生兒和嬰兒中會產(chǎn)生嚴重的全身性低血壓。
5、內(nèi)皮素受體拮抗劑：內(nèi)皮素-1作用于兩個受體，即內(nèi)皮素-A和內(nèi)皮素-B，波生坦是一種口服的非選擇性內(nèi)皮素-1拮抗劑，對內(nèi)皮素-A受體和內(nèi)皮素-B受體均有作用，目前波生坦已應用于肺動脈高壓的治療。
三、手術治療
本病無有效的手術治療。
四、其他治療
1、機械通氣和氧療：使用氣管插管機械通氣來緩解低氧血癥和降低肺動脈壓是治療的主要方法之一，保證足夠的肺部擴張，同時減少機械通氣引起的氣壓傷。對于肺實質(zhì)病變或常頻通氣模式無法維持正常血氧的患兒，常采用高頻振蕩通氣模式來優(yōu)化肺部充氣，從而最大限度減少肺損傷。
2、體外膜肺氧合：即ECMO，在上述藥物治療均失敗的情況下，體外膜肺氧合是目前最后挽救新生兒持續(xù)性肺動脈高壓患兒的治療方法。體外膜肺氧合可為患兒提供呼吸和心臟支持，使肺從氣壓損傷和氧毒性損傷中恢復。使用指征為5次動脈血氣中有3次血氣氧合指數(shù)≥40且持續(xù)超過兩小時無改善，或肺泡氣-動脈血氧分壓差≥600持續(xù)超過4小時無改善。由于重度新生兒持續(xù)性肺動脈高壓和缺氧性呼吸衰竭患兒的病情可能迅速惡化，因此應在氧合指數(shù)>30時考慮體外膜肺氧合相關準備或轉(zhuǎn)移到有條件的醫(yī)療機構。隨著其他治療方法的改進，體外膜肺氧合的使用率明顯下降。
一、一般治療
1、保證患兒及時復蘇，盡量保持體溫、電解質(zhì)、血糖、血紅蛋白、血容量在正常范圍內(nèi)，早期行胸部X線及心臟的超聲多普勒檢查，監(jiān)測動脈導管前、后血氧飽和度，建立安全的動靜脈通路等。
2、在支持治療過程中為糾正紅細胞增多癥以保證足夠的氧合，患兒血紅蛋白濃度應維持150～160g/L。
3、在糾正酸中毒方面，以往采用堿性藥物調(diào)整血液pH值，但目前不推薦過度堿化體液，急性期維持體液酸堿值>7.25，酸堿值在7.35～7.45為宜。
4、為減少低氧血癥或機械通氣患兒躁動引起的氧氣消耗，可采取適當鎮(zhèn)靜治療，臨床常應用苯巴比妥、咪達唑侖等鎮(zhèn)靜劑。
二、藥物治療
1、肺表面活性物質(zhì)：外源性肺表面活性劑可使肺組織處于最佳的擴張狀態(tài)，有效改善新生兒持續(xù)性肺動脈高壓患兒的氧合狀況，從而早期治療呼吸困難癥狀。
2、一氧化氮：一氧化氮是目前唯一被美國食品藥品管理局批準用于治療新生兒持續(xù)性肺動脈高壓的選擇性肺血管擴張劑。一氧化氮可引起肺血管擴張，可直接通過肺泡彌散到肺血管平滑肌，因此其擴張肺血管具有高度選擇性，而不會顯著降低全身血壓。此外，可優(yōu)先分布到通氣良好的肺段，增加肺通氣段的灌注，減少肺內(nèi)血液的右向左分流，改善通氣以及血流。
3、磷酸二酯酶抑制劑：西地那非是目前唯一應用于新生兒的磷酸二酯酶抑制劑。在治療新生兒持續(xù)性肺動脈高壓中，西地那非可有效改善患兒的動脈氧合，降低病死率。目前，靜脈給予西地那非存在全身性低血壓和肺出血的潛在風險，因此靜脈給藥僅限于難治性病例。
4、前列環(huán)素：前列環(huán)素可通過激活環(huán)腺苷酸而達到松弛血管平滑肌細胞的作用，靜脈注射前列環(huán)素是急性和慢性肺動脈高壓的常見治療方法，但在新生兒和嬰兒中會產(chǎn)生嚴重的全身性低血壓。
5、內(nèi)皮素受體拮抗劑：內(nèi)皮素-1作用于兩個受體，即內(nèi)皮素-A和內(nèi)皮素-B，波生坦是一種口服的非選擇性內(nèi)皮素-1拮抗劑，對內(nèi)皮素-A受體和內(nèi)皮素-B受體均有作用，目前波生坦已應用于肺動脈高壓的治療。
三、手術治療
本病無有效的手術治療。
四、其他治療
1、機械通氣和氧療：使用氣管插管機械通氣來緩解低氧血癥和降低肺動脈壓是治療的主要方法之一，保證足夠的肺部擴張，同時減少機械通氣引起的氣壓傷。對于肺實質(zhì)病變或常頻通氣模式無法維持正常血氧的患兒，常采用高頻振蕩通氣模式來優(yōu)化肺部充氣，從而最大限度減少肺損傷。
2、體外膜肺氧合：即ECMO，在上述藥物治療均失敗的情況下，體外膜肺氧合是目前最后挽救新生兒持續(xù)性肺動脈高壓患兒的治療方法。體外膜肺氧合可為患兒提供呼吸和心臟支持，使肺從氣壓損傷和氧毒性損傷中恢復。使用指征為5次動脈血氣中有3次血氣氧合指數(shù)≥40且持續(xù)超過兩小時無改善，或肺泡氣-動脈血氧分壓差≥600持續(xù)超過4小時無改善。由于重度新生兒持續(xù)性肺動脈高壓和缺氧性呼吸衰竭患兒的病情可能迅速惡化，因此應在氧合指數(shù)>30時考慮體外膜肺氧合相關準備或轉(zhuǎn)移到有條件的醫(yī)療機構。隨著其他治療方法的改進，體外膜肺氧合的使用率明顯下降。
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