甲狀腺乳頭狀癌的治療方法有哪些
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甲狀腺乳頭狀癌的治療方法有哪些
孫蘇欣主任醫(yī)師武漢大學(xué)中南醫(yī)院
擅長: 糖尿病、甲狀腺疾病、更年期綜合征、骨關(guān)節(jié)風(fēng)濕病及其他垂體、性腺、腎上腺、胰腺、甲狀旁腺等內(nèi)分泌代謝性疾病和風(fēng)濕免疫性疾病的診斷和治療。
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甲狀腺乳頭狀癌確診后，一般均需要手術(shù)治療。術(shù)前使用甲狀腺激素抑制性治療，使得手術(shù)操作變得容易。術(shù)中冰凍切片，決定是否作根治手術(shù)。術(shù)后應(yīng)作石蠟切片，以求準確的病理結(jié)果。手術(shù)后的處理，主要是放射性碘和甲狀腺激素抑制治療。
一、藥物治療
1、甲狀腺片或左甲狀腺素(L-T4)：預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制促甲狀腺激素的作用。對于不同危險度分層的病人，采用不同水平的促甲狀腺激素抑制治療。高危復(fù)發(fā)病人促甲狀腺激素抑制在0.1以下，中危病人促甲狀腺激素抑制在0.1~0.5，低危病人促甲狀腺激素抑制在0.5~2.0之間。
2、維生素D3及鈣劑：全甲狀腺切除術(shù)可傷及甲狀旁腺，造成永久性低鈣血癥。有的一側(cè)腺葉切除術(shù)后，可出現(xiàn)暫時性低鈣血癥。應(yīng)注意監(jiān)測血鈣，必要時靜脈注射鈣劑。
二、手術(shù)治療
1、原發(fā)癌的處理：
（1）一側(cè)腺葉切除加峽部切除加VI區(qū)淋巴結(jié)清掃：為單側(cè)甲狀腺癌治療的最小手術(shù)方式。滿足下列條件者可行一側(cè)腺葉切除：
（1）無頸部放射史；
（2）無遠處轉(zhuǎn)移史；
（3）無甲狀腺外侵犯；
（4）無其他不良病理類型；
（5）腫塊直徑小于1cm。
（2）全甲狀腺切除：病變涉及兩側(cè)腺葉時行全甲狀腺切除術(shù)。其適應(yīng)癥為：
（1）頸部有放射史；
（2）已有遠處轉(zhuǎn)移；
（3）雙側(cè)癌結(jié)節(jié)；
（4）甲狀腺外侵犯；
（5）腫塊直徑大于4cm；
（6）不良病理類型：高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、島狀細胞或分化程度低的變型；
（7）雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
（3）微小癌的治療：目前甲狀腺乳頭狀微小癌的治療方式尚不統(tǒng)一?！耙粋?cè)腺葉切除+同側(cè)VI區(qū)清掃術(shù)”是較為合適的手術(shù)方式。
2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的處理：
（1）頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)：甲狀腺乳頭狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤非常高，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移的有效手段，不是其他療法能替代。另外，頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)的適應(yīng)證是
（1）臨床檢查能觸及腫大淋巴結(jié)，細針穿刺證實；
（2）CT及B超檢查高度懷疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且腫瘤外侵犯明顯。
3、手術(shù)方式包括治療性頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)：主要包括根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、擴大根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)及改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前多不主張對臨床淋巴結(jié)陰性的病人進行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。
三、放射治療
甲狀腺乳頭狀癌對放射治療敏感性較差，手術(shù)治療是主要手段。單純體外放射治療對甲狀腺癌的治療并無好處。放療并不能完全控制復(fù)發(fā)，且放療后大量纖維組織增生。各器官的相互粘連，給復(fù)發(fā)后再次手術(shù)造成困難。放療適用于以下情況：
1、腫瘤侵犯喉、氣管、動脈壁，為保留器官肉眼所見切除干凈，但高度懷疑微觀上有殘余癌。
2、腫瘤侵犯鄰近器官，因身體其他原因不能做廣泛切除，肉眼所見有殘余癌。
四、其他治療
1、碘-131治療：
（1）清甲：清除甲狀腺術(shù)后，殘留甲狀腺組織，可降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能性。
（2）清灶：治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移病灶，在殘留甲狀腺組織完全清除后，促甲狀腺激素升高，可促使轉(zhuǎn)移灶攝碘能力增強，有利于碘-131顯像發(fā)現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)移灶。
2、內(nèi)分泌治療：甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后，不但需要甲狀腺激素制劑替代性治療，更需要甲狀腺激素制劑抑制性治療。甲狀腺激素替代治療是補充甲狀腺激素，使血液甲狀腺激素保持在正常水平，血清促甲狀腺激素抑制到正常值范圍。
3、靶向治療：常見有索拉非尼，適用于局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，進展且難治性的甲狀腺乳頭狀癌。不良反應(yīng)主要是皮膚毒性，如伴疼痛的手足紅斑和腫脹、濕性脫皮、潰瘍、手足起皰等。出現(xiàn)不良反應(yīng)時，需及時調(diào)整藥量。
一、藥物治療
1、甲狀腺片或左甲狀腺素(L-T4)：預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制促甲狀腺激素的作用。對于不同危險度分層的病人，采用不同水平的促甲狀腺激素抑制治療。高危復(fù)發(fā)病人促甲狀腺激素抑制在0.1以下，中危病人促甲狀腺激素抑制在0.1~0.5，低危病人促甲狀腺激素抑制在0.5~2.0之間。
2、維生素D3及鈣劑：全甲狀腺切除術(shù)可傷及甲狀旁腺，造成永久性低鈣血癥。有的一側(cè)腺葉切除術(shù)后，可出現(xiàn)暫時性低鈣血癥。應(yīng)注意監(jiān)測血鈣，必要時靜脈注射鈣劑。
二、手術(shù)治療
1、原發(fā)癌的處理：
（1）一側(cè)腺葉切除加峽部切除加VI區(qū)淋巴結(jié)清掃：為單側(cè)甲狀腺癌治療的最小手術(shù)方式。滿足下列條件者可行一側(cè)腺葉切除：
（1）無頸部放射史；
（2）無遠處轉(zhuǎn)移史；
（3）無甲狀腺外侵犯；
（4）無其他不良病理類型；
（5）腫塊直徑小于1cm。
（2）全甲狀腺切除：病變涉及兩側(cè)腺葉時行全甲狀腺切除術(shù)。其適應(yīng)癥為：
（1）頸部有放射史；
（2）已有遠處轉(zhuǎn)移；
（3）雙側(cè)癌結(jié)節(jié)；
（4）甲狀腺外侵犯；
（5）腫塊直徑大于4cm；
（6）不良病理類型：高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、島狀細胞或分化程度低的變型；
（7）雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
（3）微小癌的治療：目前甲狀腺乳頭狀微小癌的治療方式尚不統(tǒng)一?！耙粋?cè)腺葉切除+同側(cè)VI區(qū)清掃術(shù)”是較為合適的手術(shù)方式。
2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的處理：
（1）頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)：甲狀腺乳頭狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤非常高，頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移的有效手段，不是其他療法能替代。另外，頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)的適應(yīng)證是
（1）臨床檢查能觸及腫大淋巴結(jié)，細針穿刺證實；
（2）CT及B超檢查高度懷疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且腫瘤外侵犯明顯。
3、手術(shù)方式包括治療性頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)：主要包括根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、擴大根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)及改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前多不主張對臨床淋巴結(jié)陰性的病人進行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。
三、放射治療
甲狀腺乳頭狀癌對放射治療敏感性較差，手術(shù)治療是主要手段。單純體外放射治療對甲狀腺癌的治療并無好處。放療并不能完全控制復(fù)發(fā)，且放療后大量纖維組織增生。各器官的相互粘連，給復(fù)發(fā)后再次手術(shù)造成困難。放療適用于以下情況：
1、腫瘤侵犯喉、氣管、動脈壁，為保留器官肉眼所見切除干凈，但高度懷疑微觀上有殘余癌。
2、腫瘤侵犯鄰近器官，因身體其他原因不能做廣泛切除，肉眼所見有殘余癌。
四、其他治療
1、碘-131治療：
（1）清甲：清除甲狀腺術(shù)后，殘留甲狀腺組織，可降低復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的可能性。
（2）清灶：治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移病灶，在殘留甲狀腺組織完全清除后，促甲狀腺激素升高，可促使轉(zhuǎn)移灶攝碘能力增強，有利于碘-131顯像發(fā)現(xiàn)及治療轉(zhuǎn)移灶。
2、內(nèi)分泌治療：甲狀腺乳頭狀癌患者術(shù)后，不但需要甲狀腺激素制劑替代性治療，更需要甲狀腺激素制劑抑制性治療。甲狀腺激素替代治療是補充甲狀腺激素，使血液甲狀腺激素保持在正常水平，血清促甲狀腺激素抑制到正常值范圍。
3、靶向治療：常見有索拉非尼，適用于局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，進展且難治性的甲狀腺乳頭狀癌。不良反應(yīng)主要是皮膚毒性，如伴疼痛的手足紅斑和腫脹、濕性脫皮、潰瘍、手足起皰等。出現(xiàn)不良反應(yīng)時，需及時調(diào)整藥量。
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