發(fā)布時間： 2017-04-15來源：網絡
N醫(yī)院內某科，發(fā)生了一起患者用錯藥的護理不良事件：一個內科病人輸液時，值班護士換錯了藥。這瓶液體跨越了兩個班次，上午班換液下班后，下午班護士在聽到患者說“這瓶水輸著怎么有點難受??？”就過去查看，結果發(fā)現這瓶液體不僅沒有貼輸液貼，而且并排放著的另一個病人的頭孢曲松鈉少了3支！仔細查對患者藥物，患者本應輸入的最后一瓶藥物還好端端的在治療臺上，錯了！把別人的藥給這個患者輸上了！幸虧患者沒過敏。
后來，護士長知道了這事。上報不良事件，還是不報，真是糾結！即使現在實行“無懲罰上報”了，可是，想著這事也未給患者造成什么不良影響，自己再多事，就是把護士揪出來批評一番又如何？無非是一番說教，可犯錯的護士肯定已經認識到錯了啊，不想再得罪人，揭她傷疤，搞不好自己就是里外不是人，被屬下認為是“事兒媽”，這事就這樣算了吧，于是，這個護士長也沒吭聲，不良事件自然也沒上報，這事就算這樣“內部消化”了。
點評
在當下，患者安全已經成了嚴肅的全球性公共衛(wèi)生問題，《中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標（2017版）》之患者安全十大目標中，關乎患者用藥安全相關的就有三個【目標】提及：
【目標一】正確識別患者身份
嚴格執(zhí)行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療?；颊哂芍辽賰煞N標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術作為唯一識別方法。
【目標三】確保用藥安全
?。ㄒ唬┮?guī)范藥品管理程序，對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存、識別與使用的要求。
?。ǘ﹪栏駡?zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用與管理規(guī)范。
?。ㄈ┮?guī)范臨床用藥醫(yī)囑的開具、審核、查對、執(zhí)行制度及流程。
【目標九】主動報告患者安全事件
建立用藥安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫(yī)務人員全院參與，自愿、主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫(yī)院應制定強制性報告事項。對報告的安全事件進行收集、歸類、分析、反饋。對嚴重事件有根本原因分析和改進措施，落實并反饋結果。建立醫(yī)療風險評估體系，采用系統(tǒng)積極的防范措施。加強患者安全教育與培訓，倡導從錯誤中學習，構建患者安全文化。
足可見患者安全在當下醫(yī)療界之重！
給患者用錯藥，是典型的護理不良事件，護理核心制度《護理不良事件報告制度》明確指出：發(fā)生護理不良事件后，護士要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。當事人應立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領導，認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。
現在各級醫(yī)院的護理不良事件已經普遍實行了“無懲罰上報”管理，這一點是護理人員都知道的管理常識，既然都說好了不罰了，你還會為了所謂的“面子”問題而隱瞞嗎？
科室護士本已有錯在先，護士長知道后，就不能“一錯再錯”了。
科室發(fā)生護理不良事件，護士長需要做的是：
1、當日上報：病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。
2、及時調研：護士長負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調查研究，對發(fā)生缺陷進行調查。
3、組織討論：組織科內討論，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題。
4、提出方案：確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。
5、意見呈交：護士長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在一周內連報表報送護理部。
6、跟進落實：發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關的防范措施。
護理不良事件事后處理這六步，你能走幾步？
就是撇開“當日上報”和“意見呈交”這兩步不說，護士長你事后做了調查調研、組織討論、拿出整改意見，并跟進落實這些管理工作沒有？如果后來的這四步你也沒走，那么，不僅當事護士有錯，你這個護士長的“答卷”同樣也不合格！
