![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/C1/07/535030CE65B2D0D708B6338D060BC107.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
經(jīng)常到產(chǎn)科會診，也經(jīng)常有孕婦來血液門診看病，所遇到最多的問題就是血小板減少。血小板減少癥出現(xiàn)在6％~10％妊娠婦女中，是妊娠期最常見的血液學(xué)異常，甚至超過了貧血。由于妊娠期用藥的顧慮以及有些“血小板減少”背后往往隱藏著嚴重的基礎(chǔ)疾病，因此對這類患者的診斷和處理就特別慎重。
妊娠期血小板減少與一般人群血小板減少的病因是相似的，無外乎生成減少、破壞過多、分布異常、消耗過多等原因。但由于妊娠期體內(nèi)激素水平和免疫環(huán)境的變化以及妊娠期特有的并發(fā)癥使得由免疫破壞機制和“消耗”機制所造成的血小板減少的情況明顯增多，而由于生成減少（如白血病等）、分布異常（如脾功能亢進等）等機制導(dǎo)致血小板減少的情況與一般人群并無明顯差異。
免疫性血小板減少癥（ITP）是妊娠期血小板減少癥的病因之一，繼發(fā)性ITP通常與病毒或細菌感染（人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒及幽門螺旋桿菌）及自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征）有關(guān)，大多在妊娠前就已存在，只有1/3的患者是在妊娠時被初次診斷。ITP往往在妊娠過程中加重，隨妊娠終止而減輕。因此對于已有這些病癥打算懷孕的女性，要充分告知妊娠的風(fēng)險。由于怕影響胎兒發(fā)育，妊娠“頭”3個月是禁用糖皮質(zhì)激素的。一但出現(xiàn)血小板低于安全水平（＜20~30×109/L），處理起來將非常棘手，只有靜脈輸注丙種球蛋白是安全的。此時輸注血小板的效率很低，反復(fù)輸注血小板還可能造成“血小板無效輸注”。如果此時胎兒已經(jīng)成熟，應(yīng)選擇終止妊娠；如果胎兒尚未成熟，則要對母體和胎兒在繼續(xù)妊娠和終止妊娠之間充分權(quán)衡利弊，以最大限度地保證兩者的安全。在骨髓增生異常綜合征（MDS）、再生障礙性貧血等患者，血小板減少的機制同樣與免疫異常有關(guān)，這些患者一旦懷孕面臨的問題與免疫性血小板減少的患者類似，且由于對糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白的治療反應(yīng)很差，處理起來將更加困難，因此這類患者是否妊娠需更加慎重。
妊娠前血小板計數(shù)正常，妊娠中出現(xiàn)血小板減少可能是一個生理性過程。正常妊娠中會出現(xiàn)一個血小板計數(shù)的生理性下降過程，一些孕婦的血小板會降至正常范圍以下，被稱為“妊娠性血小板減少癥”，血小板計數(shù)通常不會低于70×109/L，但有時也會出現(xiàn)嚴重的血小板減少，對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)而在產(chǎn)后得到緩解，在排除了其他病因后可以診斷。妊娠中出現(xiàn)的血小板減少也可能是某些妊娠所特有的或妊娠易患的嚴重病癥的表現(xiàn)之一，如先兆子癇、HELLP綜合征、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、妊娠期急性脂肪肝、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、溶血性尿毒癥綜合征（HUS）等。這些病癥中，在與妊娠相關(guān)的某些因素作用下，血小板被活化而發(fā)生粘附、聚集、釋放等一系列反應(yīng)最后形成血小板血栓；或是伴隨血管內(nèi)皮損傷、凝血途徑激活而形成了纖維蛋白血栓，均會消耗血小板形成“血栓性微血管病”而造成臟器功能損害甚至衰竭，進而威脅孕產(chǎn)婦生命。而血小板減少可能是最先出現(xiàn)的表現(xiàn)之一，早期明確其發(fā)生機制而進一步進行包括血漿置換；輸注新鮮血漿；終止妊娠甚至切除子宮等干預(yù)措施往往關(guān)系到孕產(chǎn)婦的生命安全。
總之，妊娠期血小板減少癥的病因是多種多樣的，可以是一個良性的過程，亦可能預(yù)示著兇險的結(jié)果，因此，及早識別并明確其發(fā)生機制不但決定了是否實施干預(yù)措施，也決定了患者的預(yù)后。