![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/30/5D/A0E34E43F8A518D2661EBD9101DB305D.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
浸潤性膀胱癌（MIBC）治療的金標準是根治性膀胱全切除術(shù)。但是，根治性膀胱全切除術(shù)仍存在以下幾個主要問題：
1、膀胱是一個負責儲存尿液、排空尿液的器官，任何其他的人體組織器官都無法替代其功能。
2、根治性膀胱切除屬于大手術(shù)，技術(shù)較復雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，圍手術(shù)期死亡率1.5％-4.2％和并發(fā)癥發(fā)生率58％-67％，并非所有患者都能夠耐受。
3、無論采用何種技術(shù)手段，根治性膀胱切除術(shù)后絕大部分患者都影響性功能。
4、無論各種改道方式都會伴有生活質(zhì)量的降低，如造口護理、定時排尿、抽血檢查等），而且人格尊嚴受到影響，所以只有失去排尿能力的時候，才會懷念能夠正常排尿的日子。
如何解決這些問題？
降低手術(shù)創(chuàng)傷和整體綜合治療是可行的方法！隨著“腫瘤是一種全身性疾病”的觀點被越來越多的研究證實，被越來越多的人理解，綜合治療，如手術(shù)聯(lián)合放化療、靶向治療、免疫治療等在MIBC中的應用也日益增多?；谝陨?，對于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除術(shù)的肌層浸潤性膀胱癌患者，保留膀胱的綜合治療也逐漸開始應用于MIBC。所以對于膀胱這樣重要器官，我們不能輕言放棄。
鑒于肌層浸潤性膀胱癌較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例，考慮施行保留膀胱治療的患者需經(jīng)過細致選擇，對腫瘤性質(zhì)、浸潤深度進行綜合評估，正確選擇保留膀胱的手術(shù)方式，并輔以術(shù)后化學治療和放射治療，且術(shù)后需進行密切隨訪，必要時行挽救性膀胱切除術(shù)。保留膀胱患者最好適用于：單發(fā)、初發(fā)，體積較小，且位于膀胱頂和(或)前壁并遠離膀胱頸部的腫瘤，切除面基底及邊緣活檢陰性，臨床分期T2-3，除外Tis和淺表腫瘤病史，無相關(guān)上尿路并發(fā)癥。MIBC中符合上述標準的不到5％。肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術(shù)方式有兩種:經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBt)和膀胱部分切除術(shù)。對于多數(shù)保留膀胱的肌層浸潤性膀胱癌患者，可通過經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但對于部分患者應考慮行膀胱部分切除術(shù):腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者，有嚴重尿道狹窄和元法承受截石位的患者，術(shù)前影像學檢查提示上尿路積水以及盆腔淋巴結(jié)腫大的患者。手術(shù)應最大限度切除腫瘤。近來有學者認為對于T2期患者，初次TURBT 術(shù)后 4-6 周內(nèi)再次行 TURBT 并結(jié)合化療與放療有助于保全膀胱。
保留膀胱共同之處是：
1、首先行TURBT最大限度地切除腫瘤明確分期；
2、采用同期放化療，化療方案多選擇以順鉑(DDP)為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，或加5-FU，或加阿霉素；
3、放化療后再行膀胱鏡檢查對療效進行評估，若治療不成功再改行根治性膀胱切除術(shù)。保留膀胱的綜合治療模式中，TURBT的準確、徹底施行是該模式能否取得成功的關(guān)鍵，應盡量切除所有在膀胱鏡下可見的腫瘤，并借此取得比較精確的病理分期，在此后第二次進行的旨在評估療效的TURBT中，仍然必須遵循第一次TURBT的原則。對全部治療結(jié)束后取得完全緩解的病人進行隨訪時，若發(fā)現(xiàn)孤立性的淺表病灶仍可行TURBT進行治療，從而盡可能達到保留膀胱的目的。
目前保留膀胱的治療方法有以下幾種：
1、單純 TURBT：僅對少部分腫瘤局限于淺肌層且對腫瘤基底再次分期活檢陰性的患者可采用，但基底活檢為 pT0或 pT1 的患者中有一半會進展成浸潤性膀胱癌而被迫行全膀胱切除，腫瘤特異死亡率占47％。而對于T3期的腫瘤，單純TUR手術(shù)無法達到完全切除。因此，如沒有特殊情況，單純根治性TURBt手術(shù)不應用于MIBC的治療。
2、TURBT 聯(lián)合外放射治療：主要針對不適合膀胱癌根治術(shù)或不能耐受化療的患者。這組患者5 年存活率30％-60％，腫瘤特異存活率20％-50％。
3、TURBT 聯(lián)合化療：病理完全反應率可為 8％~26％，對 T3/T4使用順鉑為基礎(chǔ)的化療， CR和 PR 分別為 11％ 和34％。3周期化療后，通過膀胱鏡和活檢再次評估，如無殘余病灶，則也要警惕有殘余病灶存在的可能;如病灶仍存在，則行挽救性全膀胱切除。
4、TURBT聯(lián)合放、化療：放療聯(lián)合順鉑為基礎(chǔ)同步化療（作為放療增敏劑）是目前肌層浸潤性膀胱癌保留膀胱治療最常見也是研究最多的治療方案。完整TURBT后，進行40Gy的外照射，常為4個放療野，并在第1和第4周給予兩周期順鉑方案同步化療。這些誘導治療結(jié)束后，重新進行內(nèi)鏡下評估，如膀胱鏡未見腫瘤，且細胞學和活檢均為陰性，則加用25Gy的鞏固外照射放療聯(lián)合一周期順鉑化療。目前認為，以下放療增敏方案均可用于最大程度TURBT術(shù)后保留膀胱的同步放化療：順鉑(2A類推薦)，順鉑+5-FU(2A類推薦)，5-FU+絲裂霉素(2A類推薦)，順鉑+紫杉醇(2B類推薦)，以及低劑量吉西他濱(2B類推薦)。最大限度經(jīng)尿道電切手術(shù)后，以順鉑為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合放療可使完全緩解率達到60％-80％，可使40％-45％的患者保留完整膀胱存活4-5年，長期存活達50％-60％(與根治性膀胱切除術(shù)相媲美)。如果聯(lián)合治療不敏感，則推薦早期行根治性膀胱切除術(shù)。
5、膀胱部分切除術(shù)聯(lián)合化療：膀胱部分切除的適應證為：實體、原發(fā)、沒有原位癌，在不需要輸尿管移植的前提下，可以提供2厘米外科切緣。不到5％的肌層浸潤型膀胱癌可通過膀胱部分切除達到治愈的目的?？墒辜s27%的患者避免全膀胱切除手術(shù)。
由于單一的治療手段難以達到理想的保留膀胱的效果，所以目前保留膀胱的治療多采取手術(shù)、化療和放療的三聯(lián)綜合治療。該治療方案的選擇指征必須嚴格控制，而且患者必須具有良好的依從性，才能得到較好的治療效果。有研究顯示，TURBT術(shù)后輔以順鉑類化療方案及放射治療，患者的治療有效率可以達到60-80％，但是期間患者必須接受嚴密的觀察，并及時調(diào)整治療方案。
采用根治性膀胱切除術(shù)，患者的總體5年生存率為54.5％-68％，10年生存率為66％。但代價是失去了膀胱。肌層浸潤性膀胱癌患者施行保留膀胱綜合治療的5年總體生存率為45％-73％(與根治性膀胱切除術(shù)相媲美)，10年總體生存率為29％-49％，好處是保留了膀胱，提高了生活質(zhì)量，并且即使腫瘤復發(fā)仍然有挽救性手術(shù)的機會。
因此，可以得出這樣的結(jié)論，根治性膀胱全切除術(shù)目前仍然是MIBC的治療金標準，但保留膀胱的綜合治療理應在MIBC的治療中有一定的地位。成功的膀胱保留策略需要有經(jīng)驗的多學科治療組，包括放射治療醫(yī)生，腫瘤醫(yī)生，泌尿外科醫(yī)生，而且患者必須有終身膀胱鏡隨訪以及浸潤性復發(fā)時接受膀胱切除的心理準備。必然要承擔出現(xiàn)疾病進展和疾病轉(zhuǎn)移的風險，相應的經(jīng)濟負擔也會加重，所以患者要充分知情，綜合利弊，自行作出選擇。