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　　胰腺癌是惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病隱匿，早期的患者基本上沒(méi)有任何癥狀，很多患者出現(xiàn)了腹痛，消瘦，黃疸等癥狀后再來(lái)就診，已經(jīng)進(jìn)展到成了晚期胰腺癌，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。即使進(jìn)行了手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率也極高，被喻為“癌癥之王”。
　　晚期胰腺癌非常容易出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。肝臟是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的最主要器官，血流量達(dá)到心臟血液排出量的1/4。肝臟豐富血液主要通過(guò)肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈兩套系統(tǒng)供應(yīng)。其中，25％來(lái)自肝動(dòng)脈，75％來(lái)自門(mén)靜脈。當(dāng)發(fā)生胰腺癌時(shí)，由于肝臟血流充沛，它就成為了癌細(xì)胞隨血液“漂流”的第一個(gè)目的地。因此臨床當(dāng)中胰腺癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移很常見(jiàn)。
　　晚期胰腺癌發(fā)生了肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)該如何治療呢？
　　首先，需要判斷患者是否存在梗阻性黃疸。
　　當(dāng)胰腺癌轉(zhuǎn)移到了肝臟，大多數(shù)患者都會(huì)有黃疸癥狀，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尿液出現(xiàn)濃茶色、糞便變成陶土色。胰腺癌患者出現(xiàn)黃疸多是因?yàn)槲挥谝阮^的腫瘤壓迫了膽總管引起，部分患者由于胰體尾癌轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)或肝/膽總管淋巴結(jié)所致。一般來(lái)說(shuō)，胰頭癌梗阻性黃疸在病程中出現(xiàn)得比較早。如果是胰體和胰尾癌，則大多沒(méi)有黃疸癥狀。胰腺癌腫瘤體積越大，黃疸梗阻性就會(huì)越嚴(yán)重。如果發(fā)現(xiàn)胰腺癌合并梗阻性黃疸，首先需要進(jìn)行膽管穿刺引流手術(shù)（PTCD術(shù)）或者內(nèi)鏡下膽道支架植入術(shù)（ERCP術(shù)）進(jìn)行膽汁引流，恢復(fù)正常肝功能后再進(jìn)行進(jìn)一步抗腫瘤治療。
　　其次，在胰腺癌治療前需要取得病理診斷
　　胰腺癌肝轉(zhuǎn)移后，大多數(shù)患者失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，為了進(jìn)行后續(xù)的抗腫瘤治療，我們需要在影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺胰腺腫瘤，也可以針對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行病理穿刺活檢，因?yàn)榻M織病理學(xué)診斷是確診胰腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，也是指導(dǎo)后續(xù)治療最重要的依據(jù)。進(jìn)行病理診斷，不但能夠明確胰腺癌組織學(xué)類(lèi)型，腫瘤分化程度，還可以進(jìn)行KRAS、NRAS、BRAF、BRACA1/2、dMMR、MSI、TMB、NTRK、HER-2等基因檢測(cè)，指導(dǎo)后續(xù)的靶向或免疫治療。
　　取得病理診斷后，需要根據(jù)患者的體能評(píng)分，決定后續(xù)的治療。
　　對(duì)于體能狀態(tài)良好的患者，全身化療是首選的治療方案。一線的化療方案主要包括吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇（AG方案），奧沙利鉑、伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶（FOLFORINOX方案）治療。體能狀態(tài)較差的患者，建議吉西他濱或替吉奧單藥治療，或采取最佳支持治療及參加臨床研究。
　　胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者需要采取系統(tǒng)性化療治療和局部治療的聯(lián)合
　　胰腺癌屬于放療及化療均不敏感的腫瘤，需要通過(guò)系統(tǒng)及局部治療的聯(lián)合才能取得較理想的治療效果。針對(duì)胰腺癌肝轉(zhuǎn)移患者的治療，如果轉(zhuǎn)移瘤為寡轉(zhuǎn)移灶（單個(gè)轉(zhuǎn)移瘤），或數(shù)量不超過(guò)3枚，病灶位置也相對(duì)局限，可以考慮局部手術(shù)切除，術(shù)后進(jìn)行輔助化療。如患者無(wú)法耐受手術(shù)，也可以通過(guò)微創(chuàng)的方法進(jìn)行微波或射頻消融毀損轉(zhuǎn)移瘤。而對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤數(shù)量較多的患者，可采用肝臟介入治療，包括傳統(tǒng)碘油介入，新型載藥微球介入或肝動(dòng)脈灌注化療提高肝轉(zhuǎn)移灶局部藥物濃度而改善治療療效。
　　關(guān)于胰腺癌的靶向治療方面，有好消息要告訴大家。
　　進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，晚期實(shí)體瘤的治療，整體上已經(jīng)從放化療時(shí)代向靶向免疫治療時(shí)代轉(zhuǎn)變。而胰腺癌作為“癌中之王”，在靶向及免疫治療的療效探索中，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后其他實(shí)體瘤。對(duì)于胰腺癌這樣惡性程度很高的癌種，一線化療失敗以后，患者由于身體狀況、疾病進(jìn)展等因素，實(shí)際上能夠接受二線化療的患者明顯減少，副作用較小的靶向或免疫治療藥物對(duì)于晚期胰腺癌患者意義重大。然而，很長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，多項(xiàng)新藥臨床研究顯示，沒(méi)有任何一種靶向藥物單藥治療對(duì)晚期胰腺癌具有顯著療效。在2019年，胰腺癌終于迎來(lái)第一個(gè)分子生物標(biāo)志物指導(dǎo)的靶向藥物——奧拉帕利。在探索晚期胰腺癌靶向治療療效的POLO臨床研究中，奧拉帕利（Olaparib）作為胚系BRCA突變轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者一線鉑類(lèi)化療（PBC）后維持治療，使晚期胰腺癌患者中位腫瘤無(wú)進(jìn)展生存期幾乎延長(zhǎng)了一倍（奧拉帕利7.4月VS安慰劑3.8月），腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低47％。2020年，新版NCCN指南推薦攜帶BRCA胚系突變的患者在一線含鉑化療后使用奧拉帕利維持治療。
　　免疫治療方面，胰腺癌一直被認(rèn)為是免疫治療中的“冷腫瘤”，主要是因?yàn)橐认侔┘?xì)胞免疫原性不強(qiáng)，腫瘤組織內(nèi)效應(yīng)淋巴細(xì)胞缺乏，而免疫抑制細(xì)胞大量浸潤(rùn)。因此，單獨(dú)采用免疫治療無(wú)法改善胰腺癌患者的預(yù)后。但患者可以通過(guò)基因檢測(cè)進(jìn)行基因分子分型，精準(zhǔn)地識(shí)別免疫治療獲益人群。如基因檢測(cè)提示MSI-H或PD-L1，TMB高表達(dá)的患者，可采用PD-1聯(lián)合化療或靶向治療提高腫瘤控制率。隨著未來(lái)新藥的不斷研發(fā)以及臨床試驗(yàn)的開(kāi)展（吉西他濱聯(lián)合腫瘤疫苗、TNF-α和樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗、PD-1抗體聯(lián)合CTLA-4抗體），相信免疫治療終將在胰腺癌中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，迎來(lái)“百花齊放”的春天。
　　中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療
　　晚期胰腺癌是消化系統(tǒng)實(shí)體瘤中最難治的腫瘤。除了西醫(yī)治療外，中醫(yī)中藥治療可貫穿胰腺癌的整個(gè)診療過(guò)程中，是胰腺癌綜合治療的方法之一。與西藥相比，中醫(yī)藥有助于增強(qiáng)機(jī)體免疫力，與化療，放療聯(lián)合能夠提高協(xié)同抗癌能力，降低放化療毒性，改善晚期胰腺癌患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并有可能延長(zhǎng)生存。例如，近期在美國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)II期臨床研究顯示，康萊特聯(lián)合吉西他濱較吉西他濱單藥能夠顯著延長(zhǎng)胰腺癌患者的疾病無(wú)進(jìn)展生存期及總體生存期（IIB類(lèi)證據(jù)）。但總體來(lái)說(shuō)，中藥治療胰腺癌循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，缺乏高級(jí)別的證據(jù)加以支持，需要臨床上進(jìn)一步觀察和研究，為中醫(yī)藥規(guī)范治療胰腺癌提供客觀依據(jù)。