![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/D5/44/EA1EFD86EA505D1051CA15B191A3D544.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
2004年，11個(gè)國際醫(yī)學(xué)組織的感染和膿毒癥診治方面的專家，出版了第一個(gè)改進(jìn)重癥膿毒癥和膿毒癥休克預(yù)后的指南。
這些指南代表了拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SSC)的第Ⅱ階段，一個(gè)國際性努力來提高對重癥膿毒癥的認(rèn)識和改善它的預(yù)后。聯(lián)合另外的一些組織，這個(gè)工作組在2006年和2007年再次舉行會(huì)議，用新的循證方法論系統(tǒng)來評估證據(jù)的質(zhì)量和推薦力度，以更新該指南文件。這些建議的目的是用來指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療重癥膿毒癥和膿毒癥性休克的病人。需要指出的是，當(dāng)醫(yī)生面對具體病人獨(dú)特的臨床指標(biāo)時(shí)，這些指南中的建議不能取代臨床醫(yī)生的決策。
GRADE系統(tǒng) 1、(強(qiáng)力推薦:做或不做) 2、(弱度推薦:可能做或可能不做) A、(高質(zhì)量隨機(jī)對照研究(RCT)或薈萃分析研究)
B、(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究) C、(完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊(duì)列研究) D、(病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究)
A.初期復(fù)蘇
膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸≥4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)a)中心靜脈壓(CVP)：8-12mmHg b)平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg c)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度≥70％或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度 ≥65％ (1C)e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是ScvO2仍舊不能達(dá)70％或者SvO2仍舊不能達(dá)到65％，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸Hct≥30％和/或輸注多巴酚丁胺(最大量為20μg/kg.min)以達(dá)此目標(biāo)(2C)。
B.診斷
1、抗生素使用之前至少要獲得兩個(gè)血培養(yǎng)!即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本，同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。
2、盡快實(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)潛在的感染(1C) {E}
C.抗生素治療
1、推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。
2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對抗所有可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高(1B){D}
2b.推薦每天評價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。
2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)
2d.建議對中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)。
2e.對于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)。
3、推薦療程一般為7-10天,但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長療程(1D)。
D、感染源控制
1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。
1b.應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估,確定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。
2、建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)。
3、在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施,例如對膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。
4、在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。
E.液體療法
1、推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)。
a.實(shí)驗(yàn)表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效。 b.使用膠體液可明顯降低死亡率(P=0.09)。 c.晶體和膠體復(fù)蘇效果沒有差異。
d.要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量。 e.晶體液更便宜。
2、推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)。
3a.推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力 學(xué)(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。
3b.對疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開 始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500 ml
膠體液。對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。 3c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈楔壓)增加而沒 有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。
F.血管加壓類藥物
推薦將MAP保持在≥65 mmHg(1C)。
在低血容量沒有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。
2、推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。
3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。
3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。
4、推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)。
一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此,目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能。 5.
推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路(1D)。
在休克時(shí),動(dòng)脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。
G.正性肌力藥物在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。
2、反對使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的方法。
G.正性肌力藥物當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測量到或懷疑低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。
如果沒有監(jiān)測心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。
在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時(shí),可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。 d.兩項(xiàng)有關(guān)伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。
H.糖皮質(zhì)激素
對于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。
2、對于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。
3、如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。
4、如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50μg)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)。
5、當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。
6、針對治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量(1A)。
7、對于無休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證(1D)。