![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/6D/8A/203AC34C4025F05EB76555F59F886D8A.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
Gartland分型是評估和指導兒童肱骨髁上骨折的一種常見分型系統(tǒng)，可靠性好。近期的CLINORTHOPRELATR雜志上對其歷史、應用、可靠性、局限性等內容做了介紹，現(xiàn)介紹如下。
肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷。由于肱骨髁上骨折常常會出現(xiàn)骨骼畸形和Volkmann攣縮，因此在19世紀50年代稱為“被錯誤理解的骨折”。在1959年，Gartland提出了針對肱骨髁上骨折的簡單分型方案，并對其治療方法進行了討論。
肱骨髁上骨折發(fā)生于肱骨遠端關節(jié)面的近端，骨折線可以是橫行、斜行或者粉碎。Gartlnd描述了骨折的旋轉和橫向畸形，骨折遠端常常向后移位(伸直型)。根據(jù)骨折移位程度，他將伸直型的肱骨髁上骨折分為3型，I型：無移位;II型：輕度移位;III型：嚴重移位。而屈曲型的肱骨髁上骨折則應使用另外的分型。
肱骨髁上骨折常被誤解，治療中需注意減少骨折畸形愈合和Volkmann攣縮發(fā)生。無移位的肱骨髁上骨折可以使用石膏固定，無需手法復位，將肘關節(jié)屈曲75°至80°前臂旋轉中立位進行固定。強調重視神經、血管系統(tǒng)的檢查，反對石膏包扎過緊以及肘關節(jié)固定角度屈曲超過80°。
對于輕度移位的骨折，首選全麻下進行閉合手法復位石膏固定。如果初次復位手術24小時后的X線片顯示骨折仍有移位或者繼發(fā)移位，則認為骨折是不穩(wěn)定的，需要進行尺骨基底部的過頂骨牽引。
對于嚴重移位的髁上骨折，也可以按照上述方法進行治療，但該型骨折的不穩(wěn)定情況和神經血管損傷比例會增加，可以使用切開復位不銹鋼克氏針固定。
目前美國骨科醫(yī)師協(xié)會(AAOS)對于兒童肱骨髁上骨折的治療建議仍是基于改良的Gartland分型。I型骨折使用石膏固定制動3至4周，每周復查X線了解骨折對位對線情況。IIA型骨折使用閉合復位石膏固定或經皮克氏針固定，而IIB型骨折則需要閉合復位經皮克氏針固定以避免出現(xiàn)冠狀面或其他角度的旋轉畸形。
III型和IV型骨折同樣需要閉合復位經皮克氏針固定，因此可以被視為需要固定的骨折類型，當閉合復位無法獲得良好復位效果時需要考慮進行切開復位內固定。
切開復位的入路選擇--外側入路、內側入路還是前方入路需要根據(jù)具體情況來考慮，需要清創(chuàng)沖洗開放性骨折、閉合復位不成功換做切開手術、骨折肢體遠端無血供(無脈，手部顏色不是粉紅色)等具體不同情況會決定手術的入路選擇。
在現(xiàn)代醫(yī)學中已很少使用懸吊牽引，僅僅適用于某些下述情況中，例如：無法進行麻醉或者患者的合并癥無法耐受麻醉，沒有合適的醫(yī)生來進行手術，肢體腫脹嚴重需要臨時制動。
Volkmann攣縮畸形認為是治療肱骨髁上骨折時的噩夢，屬于一種未經治療的前臂間室綜合征并發(fā)癥。及早的治療肘部創(chuàng)傷，提高對骨筋膜間室綜合征的臨床和生理表現(xiàn)的警惕性，以及充分及時的進行筋膜切開減壓可以降低前臂攣縮畸形發(fā)生。
但是，肱骨髁上骨折患者的筋膜間室綜合征的發(fā)生率仍在0.1％至0.3％之間。雖然筋膜間室綜合征更容易發(fā)生在損傷暴力大以及骨折移位程度高的患者，但是所有Gartland骨折分型的患者均會出現(xiàn)筋膜間室綜合征。
Gartland骨折分型描述
Gartland伸直型I型損傷通常是無移位的橫行骨折?？梢猿霈F(xiàn)肘關節(jié)的廣泛腫脹，但是不會出現(xiàn)神經、血管損傷的表現(xiàn)。伸直型II型骨折通常被描述為“輕度向后移位”或旋轉，通常需要進行復位。伸直型(III型)骨折通常為斜行骨折合并嚴重的移位和旋轉。當骨折移位程度加大時，神經或血管損傷的風險也會增加。
Wilkins納入肱骨后側皮質接觸的概念，將Gartland分型進行了改良使之與臨床的關聯(lián)更為密切。伸直型I型損傷為無移位的骨折;II型損傷為肱骨后側皮質相接觸但骨折向前移位(前方骨折線位于肱骨小頭前方，見圖1);III型骨折為皮質無接觸的骨折移位類型。Wilkins同樣將II型損傷分為了IIA型和IIB型：IIA型為骨折沒有旋轉畸形或骨折塊移位，而IIB型骨折類型則有上述情況，骨折更為不穩(wěn)定。
1995年，DeBoeck等人描述了另外一種肱骨髁上骨折的亞型，即：肱骨內側柱粉碎和不穩(wěn)定，導致Baumann角的減少，他們推薦對這一類型骨折進行閉合復位經皮穿針固定。在2006年，Leitch等人建議增加IV型損傷的分型，由于多平面的不穩(wěn)定、術中才能確認不穩(wěn)、沒有完整的骨膜鉸鏈都會造成這種類型的骨折比較難以治療。
Baumann角是影像學上的角度，前后位上肱骨縱軸延長線(A)與肱骨外上髁的斜線(B)相交形成的角度(正常范圍64°至81°)，α=角(譯者注：原文圖片示意圖標注有誤)
側位影像示意圖顯示GartlandI型(A)、II型(B)、III型(C)肱骨髁上骨折。
肱骨髁上骨折的改良Gartland分型
I
輕微移位
X線上出現(xiàn)脂肪墊抬高
II
后側皮質鏈接
肱骨干前緣位于肱骨小頭前方
III
移位
沒有皮質相連
IV
伸直或屈曲移位
影像學上顯示屈曲或伸直不穩(wěn)定
內側Baumann角減少
骨折端粉碎
肱骨內側柱塌陷
局限性
Gartland分型并未專門將神經血管損傷并發(fā)癥納入分型，但是血管損傷幾乎全部發(fā)生在伸直型II型或更高分型的肱骨遠端骨折中。在復位之前或者復位之后，肱骨髁上骨折的骨折近端可以頂壓、切斷肱動脈，造成肱動脈的痙攣或閉塞。
據(jù)文獻報道：7％至12％的肱骨髁上骨折在初次就診時會存在橈動脈搏動消失，但是在骨折被充分復位之后閉塞或扭轉的動脈可以獲得恢復，在復位之后血管受損的發(fā)生率低于0.8％。肱動脈切開探查手術的指證是要基于末梢血液灌注的情況，而不是取決于是否存在脈搏跳動。
目前認為，神經損傷是肱骨髁上骨折的最常見并發(fā)癥，發(fā)病率占到11.3％。原發(fā)性神經損傷被認為是由于骨折端的近端尖銳碎片或骨折部位的神經受到卡壓。一些研究表明，86％至100％的神經損傷屬于機能性麻痹，可以自發(fā)性消失。
伸直型骨折是最常見的骨折，會造成骨間前神經存在極大損傷風險。在伸直型骨折中，創(chuàng)傷性神經麻痹的加權發(fā)生率為11.3％，骨間前神經麻痹又占到其中的34.1％。并不常見的屈曲型肱骨髁上骨折的創(chuàng)傷性神經麻痹的加權發(fā)生率為16.6％，其中尺神經麻痹占到91.3％。
Gartland分型是評估和指導兒童肱骨髁上骨折的一種常見分型系統(tǒng)，具有良好的觀察者間和觀察者內的評估可靠性。III型損傷通常伴有神經血管損傷，需要高度重視。Gartland的工作成果是現(xiàn)代治療肱骨髁上骨折的基礎。