![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/EF/39/A3C89DE36F8FF4BE176C4EC24B1AEF39.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
肺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式，根據(jù)切除范圍由小到大排序，主要有楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)這四種手術(shù)方式。1995年，GinsbergRJ和RubinsteinLV在AnnThoracSurg發(fā)表了有關(guān)T1N0早期非小細(xì)胞肺癌行肺葉切除術(shù)與有限的肺切除術(shù)隨機臨床研究，研究結(jié)果表明：與肺葉切除術(shù)相比，有限的肺切除術(shù)并不能改善圍手術(shù)期的發(fā)病率、死亡率或術(shù)后肺功能。相比于肺葉切除術(shù)，有限的肺切除術(shù)有著較高的死亡率和局部復(fù)發(fā)率。因此，肺葉切除術(shù)被視為外周T1N0早期非小細(xì)胞肺癌患者的首選手術(shù)方式。
隨著影像學(xué)檢查方式的改變以及CT篩查頻率的增加，包括小尺寸或磨玻璃樣肺腫瘤篩查增加，肺亞葉切除術(shù)因更小的肺功能損傷、更好的耐受性而得到廣泛關(guān)注。
2009年，由Asamura教授擔(dān)任首席PI，開展了對IA期NSCLC（腫瘤直徑≤2cm；實變腫瘤比>0.5）行肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)的多中心、隨機、對照、非劣效性III期研究（JCOG0802）。研究結(jié)果于2022年4月22日在Lancet主刊正式發(fā)表，改變了早期肺癌治療格局。
研究在日本的70家機構(gòu)進(jìn)行。臨床診斷為IA期NSCLC（腫瘤直徑≤2cm；實變腫瘤比>0.5（由于研究期間修改過CTR入組條件，研究也入組了136例CTR≤0.5的病例））患者按1:1隨機分配接受肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)。主要終點是所有隨機分配患者的總生存期。次要終點為術(shù)后呼吸功能（6個月和12個月）、無復(fù)發(fā)生存率、局部復(fù)發(fā)比例、不良事件、肺段切除完成比例、住院時間、胸管放置時間、手術(shù)時間、手術(shù)量失血量，以及使用的自動外科縫合釘?shù)臄?shù)量。
2009年8月10日至2014年10月21日期間，1106名患者（意向治療人群）被納入接受肺葉切除術(shù)（n=554）或肺段切除術(shù)（n=552）?；颊呋€臨床病理因素在各組之間得到了很好的平衡。在肺段切除組中，22例患者轉(zhuǎn)為肺葉切除術(shù)，1例患者接受了寬楔形切除術(shù)。肺段切除術(shù)的5年總生存率為94.3%（92.1-96.0），肺葉切除術(shù)的5年總生存率為91.1%（95%CI88.4-93.2）(HR0.663,95%CI0.474-0.927，非劣檢驗p<0.0001，優(yōu)效檢驗p=0.0082)；在肺段切除術(shù)組的所有預(yù)定義亞組中始終觀察到總生存期改善。肺段切除術(shù)的5年無復(fù)發(fā)生存率為88.0%(95%CI85.0-90.4)，肺葉切除術(shù)的5年無復(fù)發(fā)生存率為87.9%(84.8-90.3)(HR0.998,95%CI0.753-1.323；p=0.9889)。
在肺功能保護方面，盡管肺段切除組的FEV1確實下降更少（術(shù)后6個月：10.4%vs13.1%,p<0.0001；術(shù)后1年：8.5%vs12.0%,p<0.0001），差值分別2.7%（術(shù)后半年）和3.5%（術(shù)后1年），但未達(dá)設(shè)定的術(shù)后1年具有臨床意義的10%差值。
肺段切除術(shù)局部復(fù)發(fā)的患者比例為10.5%，肺葉切除術(shù)為5.4%（p=0.0018）。83例患者中的52例（63%）在肺葉切除和58例患者中的27例（47%）肺段切除術(shù)后死于其他疾病。未觀察到30天或90天死亡率。兩組中的一種或多種2級或更嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似（142名[26%]患者接受了肺葉切除術(shù)，148名[27%]患者接受了肺段切除術(shù)）。
對患者死因進(jìn)行分析，可以看到，肺葉切除組的患者死于其他疾病的人群更多，這個差異主要是源于其他癌癥相關(guān)（包括第二原發(fā)肺癌）。但我們可以看到，兩組患者出現(xiàn)二次癌癥的比例是相似的（15.9%vs15.2%）。其中第二原發(fā)肺癌發(fā)病人數(shù)分別為36人和43人，其他癌癥分別為70人和69人。
術(shù)后復(fù)發(fā)的患者中，肺葉切除術(shù)中有18/37例在經(jīng)過5年的隨訪后仍存活，而肺段組中35/51例在相同時間點存活。肺葉切除的患者中，有80%（35/44）的病人接受了徹底的治療，而在肺段切除組中，這一比例為93%（62/67），包括13例再次手術(shù)，13例放療，32例化療以及4例放化療。對于第二原發(fā)肺癌，肺段切除組中有89%（32/43）接受了手術(shù)切除，而肺葉切除組中這一比例僅為63%（19/30）。
JCOG0802研究是第一個顯示肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)對外周小NSCLC患者總生存期獲益的III期試驗。結(jié)果顯示：肺段切除在總生存顯著優(yōu)于肺葉切除（肺葉切除組死于其他疾病的人群更多）；首次證實肺段切除雖然局部復(fù)發(fā)率增高，但更多的肺實質(zhì)保留提升了耐受疾病進(jìn)展、第二原發(fā)癌等后續(xù)治療的空間；從而奠定了肺段切除在直徑≤2cm，CTR>0.5實性為主周圍型肺癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的地位。
JCOG0802研究發(fā)現(xiàn)肺段切除組的局部復(fù)發(fā)率顯著高于肺葉切除術(shù)組2倍，歸因于肺段切除術(shù)組的切除范圍較小。術(shù)后隨訪提示更多的肺段患者接受了額外強化治療，包括切除復(fù)發(fā)病灶、放療或第二原發(fā)癌。原因可能是保留更多的肺實質(zhì)的肺段切除術(shù)不僅為治療復(fù)發(fā)病灶和第二原發(fā)肺癌提供更大的空間，而且有助于其他癌癥或者致命疾病的進(jìn)一步治療。
JCOG0802研究對今后肺癌手術(shù)治療的方式也將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。肺癌的手術(shù)不僅僅需要根治，還需要更多的保護肺組織，以便后續(xù)對肺癌的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移或第二原發(fā)癌進(jìn)行再次根治性的治療。
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)替代傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療作為肺結(jié)節(jié)切除的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。至于具體選擇哪種手術(shù)方式，術(shù)前需要進(jìn)行詳細(xì)評估，主要根據(jù)結(jié)節(jié)位置、大小、多少、病理類型、患者心肺功能情況以及對手術(shù)的耐受能力等情況選擇合適的手術(shù)方式。