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作為肝病大國，肝臟腫瘤嚴(yán)重威脅我國人民的生命和健康。其實(shí)很多名人都因肝癌離世，日常生活中，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位的病人很多，也帶來很多疑問和困惑，為什么我會(huì)得？該如何治療？還有救嗎？像血管瘤，肝囊腫，肝膿腫等良性占位以及比較少見的惡性占位如肉瘤等在此不作討論，本文重點(diǎn)探討肝癌的相關(guān)問題。肝癌可分為兩大類，原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌。 　　 一、原發(fā)性肝癌 　　 為什么會(huì)得？ 　　現(xiàn)階段，原發(fā)性肝癌在我國仍然是大多繼發(fā)于慢性乙型肝炎，肝硬化，東北地區(qū)是慢性丙型肝炎，除了病毒性肝炎之外，脂肪肝（非酒精性脂肪性肝炎），酒精性肝病，黃曲霉毒素，男性激素都與發(fā)病相關(guān)。年齡超過40歲，有慢性肝病病史的男性應(yīng)注意定期體檢，推薦每3個(gè)月抽血查肝功能、腫瘤標(biāo)志物（AFP及其異質(zhì)體\CEA\CA199），B超（肝膽胰脾）。 　　 怎么辦？ 　　一經(jīng)確診，重點(diǎn)是下一步怎么辦。有一點(diǎn)要始終牢記：對(duì)于肝癌病人，唯一能夠獲得痊愈的希望是手術(shù)切除（肝切除或肝移植），能切除首選肝切除，肝移植有嚴(yán)格的適應(yīng)癥和入選標(biāo)準(zhǔn)，移植后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移機(jī)率和肝切除相比沒有優(yōu)勢(shì)，經(jīng)濟(jì)代價(jià)也非常大，本文就不展開論述。首選手術(shù)切除，接下來是挑選醫(yī)院和醫(yī)生，由于國內(nèi)肝膽外科起步較晚，但發(fā)展迅速，水平參差不齊，建議還是到具備雄厚技術(shù)儲(chǔ)備的專科醫(yī)院或大的肝膽外科中心專家門診就診。 　　不幸的是，門診就診病人中，大概只有10%-20%的病例可以切除，大部分病例由于肝功能或一般情況差，或腫瘤已經(jīng)出現(xiàn)肝內(nèi)肝外轉(zhuǎn)移而沒有手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)于這部分病人，也不要喪失希望，通過傳統(tǒng)的經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療（TACE）或聯(lián)合其他局部消融治療后，重新獲得手術(shù)切除的病人不在少數(shù)?，F(xiàn)在醫(yī)藥生物科技發(fā)展很快，出現(xiàn)了幾種新的治療方法，主要是靶向治療和免疫治療，通過傳統(tǒng)的介入治療手段，聯(lián)合靶向治療和免疫治療，給原本無治愈可能的患者帶來了新希望。如果通過努力，仍然不能根治切除，那通過上述手段也可以延長病人生命，給他們創(chuàng)造社會(huì)價(jià)值的時(shí)間。 　　 二、轉(zhuǎn)移性肝癌 　　隨著人民生活水平的提高，乙肝疫苗的出生后免疫以及飲食結(jié)構(gòu)精細(xì)化和肉食化，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率逐漸降低，而轉(zhuǎn)移性肝癌的發(fā)病率逐年升高，以消化道腫瘤來源為多見。同原發(fā)性肝癌一樣，轉(zhuǎn)移性肝癌（同時(shí)或異時(shí)轉(zhuǎn)移）病人唯一的治愈希望也是根治切除，在切除的具體方式方法上同原發(fā)性肝癌是有所不同的，在此不展開討論。如果不能一期切除，可以通過新輔助化療聯(lián)合靶向治療（有效率達(dá)50%以上）后，二期獲得手術(shù)切除。 　　總之，肝癌病人應(yīng)以手術(shù)切除為目標(biāo)進(jìn)行治療，在安全的前提下，不放棄任何生存希望。相信隨著肝癌基礎(chǔ)研究成果的不斷臨床轉(zhuǎn)化，新的輔助治療藥物的不斷涌現(xiàn)，肝癌病人都終將獲得徹底治愈。

近些年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，膽囊良性疾病（主要是膽囊結(jié)石）的患病率越來越高，關(guān)于膽囊結(jié)石的相關(guān)問題本人另一篇科普已經(jīng)敘述，在此就不做贅述。膽囊的慢性炎癥和一些膽囊腺瘤性息肉有一定的癌變幾率，尤其是女性且合并糖尿病的患者，膽囊癌的幾率更高，應(yīng)當(dāng)引起重視。受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，國外已經(jīng)淘汰的一些技術(shù)，比如保膽取石，在國內(nèi)有死灰復(fù)燃的趨勢(shì)，考慮到膽囊癌的高度惡性和極差預(yù)后，在沒有多中心隨機(jī)對(duì)照研究確認(rèn)保膽取石的安全性之前，本人不建議開展。今天我們重點(diǎn)探討得了膽囊癌，患者該怎么辦。 　　 一、臨床實(shí)踐中，膽囊癌的確診主要由兩種大的來源： 　　 1、微創(chuàng)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中或術(shù)后病理確認(rèn) 　　這種情況又稱為“意外膽囊癌”，有膽囊癌起病隱匿，難以術(shù)前發(fā)現(xiàn)確診的原因，也與術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，一些“意外”在其他有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生那里可能就不是“意外”，尤其是影像學(xué)上高度懷疑合并腫瘤標(biāo)志物升高的患者，就不要行腹腔鏡膽囊切除了。 　　由于膽囊癌轉(zhuǎn)移性很強(qiáng)，常合并神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟轉(zhuǎn)移，而腹腔鏡手術(shù)多需要建立氣腹，行淋巴結(jié)清掃以及離斷膽囊管或膽管過程中，如果切緣為陽性，理論上極易出現(xiàn)腫瘤的撥散和腹腔種植。目前國際上對(duì)膽道腫瘤是否可以行腹腔鏡手術(shù)有很大爭(zhēng)議，本人的觀點(diǎn)是，在不能確保萬全的前提下，不宜選擇腹腔鏡或機(jī)器人膽囊癌根治手術(shù)，畢竟生命只有一次，經(jīng)不起賭博和冒險(xiǎn)。本人的有一個(gè)觀點(diǎn)：對(duì)于腫瘤患者而言，不能拘泥于術(shù)后的康復(fù)速度和腹壁切口的美觀程度，而應(yīng)該從術(shù)后無瘤生存期和長期生存時(shí)間，進(jìn)行科學(xué)和客觀的分析和研究。 　　回到正題，如果腹腔鏡膽囊切除（LC）術(shù)中冰凍確認(rèn)是膽囊癌，根據(jù)膽囊癌在膽囊壁的浸潤深度，超過肌層（T1b期），手術(shù)醫(yī)院具備相應(yīng)技術(shù)儲(chǔ)備的，建議開腹行膽囊癌根治術(shù)，不具備條件的轉(zhuǎn)到肝膽外科?？浦行奶幚?；如果特別幸運(yùn)，腫瘤僅限于粘膜下層，那就不用行進(jìn)一步治療了，單純膽囊切除就足夠。如果是術(shù)后病理（多為病人出院后回報(bào)）確診的，建議盡快到肝膽專科中心行膽囊癌根治術(shù)。這種情況病情多為相對(duì)的早期，預(yù)后相對(duì)較好。 　　 2、出現(xiàn)癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)膽囊占位 　　沒有出現(xiàn)癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)的亞臨床膽囊占位，腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）顯著升高，應(yīng)進(jìn)一步檢查肝臟（或上腹部）增強(qiáng)CT掃描，進(jìn)一步明確疾病局部進(jìn)展情況，有無肝臟和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，有無血管的侵犯，膽管侵犯，具備手術(shù)條件的，一般情況允許，盡早實(shí)施手術(shù)治療。如果已經(jīng)出現(xiàn)了腹痛、腹脹或食欲差等臨床癥狀，尤其是出現(xiàn)了皮膚鞏膜黃染，多提示預(yù)后不佳，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前局部和全身情況評(píng)估，盡早開展手術(shù)治療。 　　這里要多說幾句，由于膽囊癌太惡性，很多患者評(píng)估后由于腫瘤進(jìn)展范圍太晚期，沒有根治切除手術(shù)指證該怎么？這種情況要個(gè)體化治療，如果由于膽囊的腫脹病人臨床癥狀很重，腹痛腹脹明顯，生活質(zhì)量極低，可以行腫瘤姑息的切除，術(shù)后標(biāo)本可以用于基因檢測(cè)篩選靶向治療藥物，以及能否行免疫治療，姑息切除后結(jié)合腹腔熱灌注化療，很多晚期患者也可獲得長期帶瘤生存。 　　 二、術(shù)后輔助治療 　　腫瘤是一個(gè)全身性疾病，腫瘤的治療不能拘于一隅，應(yīng)著眼于系統(tǒng)和整體。膽囊癌尤其是這樣，因?yàn)閻盒远忍?，切除只能是第一步，后續(xù)治療一定要跟上，否則手術(shù)就白做了。近些年來生物科技進(jìn)展很快，出現(xiàn)了幾種新的治療手段，給患者也帶來了新的希望。 　　結(jié)合臨床實(shí)踐，基礎(chǔ)化療方案我們推薦替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑，如獲得根治切除，單用替吉奧口服化療也可。切除的膽囊癌標(biāo)本，包括膽囊癌，肝轉(zhuǎn)移灶，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，有條件的可以進(jìn)行基因檢測(cè)，篩選敏感靶向治療藥物，變普通化療為精準(zhǔn)靶向化療，改機(jī)關(guān)槍掃射為狙擊槍精準(zhǔn)擊斃癌細(xì)胞，檢測(cè)結(jié)果的MSI和TMB數(shù)據(jù)還可以確認(rèn)是否可行免疫治療（PD-1）。 　　上述是本人結(jié)合臨床實(shí)踐陳述的一些個(gè)人觀點(diǎn)，由于醫(yī)學(xué)和生物科技的迅勐發(fā)展，一些觀點(diǎn)還需不斷的更新，相信有一天，我們終將徹底治愈膽囊癌。

近些年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，衛(wèi)生條件不斷改善，以及乙肝疫苗的出生免疫的普及，肝癌的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，而膽管癌的發(fā)病率卻出現(xiàn)了相對(duì)升高的趨勢(shì)，相比肝細(xì)胞癌肝癌而言，膽管癌惡性程度高，手術(shù)難度更大，預(yù)后差，更應(yīng)引起我們的重視。 　　 1、為什么會(huì)得膽管癌 　　不像肝細(xì)胞癌有明確的誘因（乙肝，脂肪肝），膽管癌目前為止尚無明確的致病原因，但有幾種因素和其發(fā)病相關(guān)，包括：肝炎病毒感染，非酒精性脂肪性肝炎，膽道先天畸形（膽總管囊腫），膽管結(jié)石，膽道寄生蟲。很多膽管癌沒有明確病因，導(dǎo)致預(yù)防困難。 　　 2、膽管癌可以分為哪幾種？ 　　首先我們來大概認(rèn)識(shí)下膽管癌。膽管癌囊括了起源于整個(gè)膽管樹粘膜上皮的惡性腫瘤，按解剖部位包括肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌和膽管下段癌，原來還有一個(gè)膽管中段癌，因?yàn)槭中g(shù)治療方案可以納入肝門部膽管癌或膽管下段癌之內(nèi)，后來就不單獨(dú)分型了，歸為肝門部膽管癌或者膽管下段癌。 　　肝內(nèi)膽管癌其實(shí)一直以來歸為原發(fā)性肝癌之內(nèi)的，因?yàn)樗纳飳W(xué)特性，治療和預(yù)后同肝細(xì)胞肝癌完全不同，而和肝外膽管癌卻有相似之處，其發(fā)病率近些年來也呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，所以自2010年制定第七版NCCN指南以來，都將其歸為膽道腫瘤的范疇，這種分類其實(shí)反映的是人們對(duì)肝內(nèi)膽管癌認(rèn)識(shí)的不斷升級(jí)，重視和加深，也側(cè)面反映了該病對(duì)人類健康的威脅越來越大。肝外膽管癌包括肝門部膽管癌和膽管下段癌。這幾種膽管癌總體發(fā)病率以肝門部膽管癌最多，占比約60%-70%，肝內(nèi)膽管癌占比最小，約10%-15%。但就惡性程度來說，肝內(nèi)膽管癌的惡性程度最高，預(yù)后也最差。 　　 3、得了膽管癌如何治療？ 　　?首先來說肝內(nèi)膽管癌，目前，對(duì)于病人而言，唯一能獲得治愈的治療方式是根治切除腫瘤。除了腫塊型外，肝內(nèi)膽管癌的根治切除都要行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。國內(nèi)目前對(duì)肝內(nèi)膽管癌的治療尚不規(guī)范，治療多等同于肝細(xì)胞型肝癌，沒有行區(qū)域淋巴結(jié)廓清，導(dǎo)致術(shù)后早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，因此一定要到具備相應(yīng)技術(shù)條件的?？聘文懲饪浦行倪M(jìn)行診治。手術(shù)只是治療開始的第一步，對(duì)于預(yù)后差的腫瘤來說，輔助治療一定要跟上，否則手術(shù)切的再干凈也沒用。 　　如果手術(shù)獲得了根治切除，可替吉奧（聯(lián)合奧沙利鉑）化療消滅體內(nèi)可能殘存的癌細(xì)胞，預(yù)防早期復(fù)發(fā)。如果是姑息切除，可以放化療聯(lián)合治療。近幾年來，生物科技和醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，為患者提供了幾種新的治療機(jī)會(huì)，主要包括靶向治療和免疫治療（PD-1）。切除的標(biāo)本可以拿去做基因檢測(cè)，尋找腫瘤的初始發(fā)病因素——基因突變，最理想的結(jié)果是找到明確的基因突變位點(diǎn)并且有針對(duì)該位點(diǎn)的靶向藥物，除了靶向治療，還可以根據(jù)腫瘤的微衛(wèi)星穩(wěn)定狀態(tài)和腫瘤突變負(fù)荷確定能否行免疫治療。 　　由于肝內(nèi)膽管癌的惡性程度高，很多病人發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)是晚期，根本沒有切除的機(jī)會(huì)，這不風(fēng)病人就完全沒有機(jī)會(huì)了嗎？有的。這部分病例也可以通過腫瘤的姑息切除或活檢取得腫瘤標(biāo)本，拿去進(jìn)行基因檢測(cè)，尋找靶向治療或免疫治療藥物。我們通過靶向治療聯(lián)合PD-1治療，將無法切除的巨塊型肝內(nèi)膽管癌明顯縮小，這種病例已經(jīng)有數(shù)例，所以只要不放棄就有希望。 　　?肝外膽管癌包括肝門部膽管癌和膽管下段癌，這部分病人多出現(xiàn)黃疸，所以發(fā)現(xiàn)的時(shí)候分期多較肝內(nèi)膽管癌早一些，手術(shù)切除的幾率也比較高。我們的經(jīng)驗(yàn)是為了手術(shù)安全，第一步是減黃，緩解黃疸對(duì)身體的損害，利用PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道置管引流）的方法，不建議通過ERCP（內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影）的方式。 　　膽管下段癌是壺腹周圍癌（包括胰頭癌、膽管下段癌、壺腹癌和十二指腸乳頭癌）的一種，這幾種腫瘤的治療大同小異，治療多需行胰十二指腸切除手術(shù)，膽管癌和胰頭癌還需行區(qū)域淋巴結(jié)廓清，胰十二指腸術(shù)創(chuàng)傷很大，需要切除的器官（胃、膽囊、膽管、十二指腸、上段空腸，胰頭及鉤突）多，切除后的吻合（胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合）多，尤其是胰腸吻合，術(shù)后極易胰漏，胰漏是致命的并發(fā)癥。我們現(xiàn)在采用了新型的胰腸吻合方式，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低了，手術(shù)時(shí)間縮短（8小時(shí)至3.5小時(shí)），住院日縮短，住院費(fèi)用也相應(yīng)降低。肝外膽管癌切除以后也要輔助治療，大概情況同肝內(nèi)膽管癌，可以參考上文內(nèi)容。 　　上述是本人對(duì)膽管癌的幾點(diǎn)粗淺認(rèn)識(shí)，由于現(xiàn)在醫(yī)藥和生物科技的快速發(fā)展，認(rèn)識(shí)難免存在局限，相信隨著對(duì)膽管癌生物學(xué)特性，尤其是致病機(jī)制的認(rèn)識(shí)的不斷加深，有朝一日人們將徹底治愈膽管癌。